丹毒（ICD-10: A46）🚨

丹毒: 皮膚の境界明瞭な細菌感染症

丹毒は、皮膚の上層および表在リンパ管の急性細菌感染症であり、多くの場合 Streptococcus pyogenes によって引き起こされます。鮮紅色で熱感を伴い圧痛のある病変を形成し、典型的には隆起性で、指でなぞれる境界を有します。これが St Anthony’s fire という別名の由来です。この外観は典型的ではあるものの常に一定ではなく、辺縁が不明瞭または平坦なこともあり、鋭い隆起性の境界がないからといって診断を否定することはできません。

蜂窩織炎はより深部の組織を侵し、典型的には周囲の皮膚へ漸減します。実際には両者は連続体上にあり、境界が不明瞭または平坦なこともあるため、この所見だけで治療方針を決めるべきではありません。いずれも抗菌薬を要する細菌感染症です。

本疾患は、しばしば皮膚症状に先行して発症します。発熱、悪寒、倦怠感が発疹に数時間先行することが多く、患者は元気に就寝したのに朝には体調不良であったと述べることがあります。発症は急激で、数日ではなく数時間単位で進行します。

現在もっとも一般的な好発部位は下腿です。顔面では、頬と鼻に左右対称の蝶形分布を示すのが典型的とされますが、従来の記載が示唆するほど頻度は高くありません。

素因: なぜ丹毒が生じるのか

細菌には侵入経路が必要です。侵入門戸はしばしば見つかりますが、見落とされるほど小さいこともあり、注意深く診察しても同定できない場合もあります。それは診察が不十分だったことを意味しません。

皮膚の破綻: 水虫による趾間の亀裂は、下肢丹毒における一般的で、しかも治療しやすい侵入門戸です。ただし、すべての発症原因ではありません。切創、虫刺され、下腿潰瘍、湿疹、注射部位も同様の役割を果たします。
リンパ浮腫: 原因でもあり結果でもあります。リンパ排液障害は感染の素因となり、反復感染はリンパ系をさらに損傷し得ますが、単回エピソードがどの程度寄与するかは症例により異なります。
静脈不全 と、それに伴う脆弱な皮膚。静脈性湿疹を参照してください。
過体重、 とくに下肢罹患と一貫して関連します。
糖尿病および免疫低下。
既往歴としての1回以上の発症、 は再発の最も強い予測因子の1つです。

診断: 丹毒をどのように診断するか

診断は臨床的です。外観、境界明瞭な隆起性の辺縁、急激な発症、そして全身症状を総合して判断します。確実に確認できる検査はなく、検査結果を待って治療を遅らせるべきではありません。

血液検査では炎症所見を示し、重症度の評価に役立ちます。血液培養が陽性となるのは少数例に限られ、重症例、全身状態不良、免疫低下、あるいは通常とは異なる曝露がある場合に、地域の手順に従って採取されます。明らかな創傷や侵入門戸がある場合は、スワブが有用です。超音波検査は通常の評価には含まれません。膿瘍または深部静脈血栓症が臨床的に疑われる場合に用いられ、いずれも丹毒に類似したり合併したりすることがあります。

発赤の縁をペンでマーキングし日付を記すことは、簡便で実際に有用な方法です。翌日に感染が進行しているのか、退いているのかを判断できます。

症状: 丹毒の所見

境界明瞭で隆起した紅斑性局面で、縁が段差として触知できます。濃い皮膚色では、色調変化は紫色、くすんだ褐色、あるいは単により暗い色調として認識されることがあり、色よりも熱感、腫脹、圧痛のほうが重要です。
患部の熱感と圧痛。
腫脹、 ときに皮膚はオレンジの皮様の外観を呈します。
発熱、悪寒、戦慄、倦怠感、 はしばしば皮膚所見に先行します。
腫脹し圧痛のあるリンパ節 が排液領域に認められ、ときにそれに向かう紅色線条を伴います。
水疱が、より重症のエピソードで表面に生じることがあります。
多くは片側性です。両下肢が発赤している場合、一般的には静脈性湿疹、うっ血性紅斑、脂肪浮腫が説明として挙がります。ただし、両側性の感染も起こり得るため、これは鑑別の方向性を示すにとどまり、除外にはなりません。

鑑別診断: 他疾患の除外

蜂窩織炎: より深部に及び、辺縁が不明瞭で隆起が乏しいです。両者はしばしば区別困難であり、治療も類似します。
静脈性湿疹: 最も重要な類似疾患です。通常は両側性で、痛みより掻痒が主体、発熱はなく、抗菌薬は効きません。両下肢の反復する「蜂窩織炎」は再評価が必要です。
深部静脈血栓症: 腫脹と疼痛があり、発赤は比較的軽度で鋭い境界を欠きます。両者は併存し得ます。
壊死性筋膜炎: まれですが、見逃してはならない診断です。外観に不釣り合いな強い疼痛、数時間単位での急速な進行、暗紫色または灰色の皮膚、暗色液体を含む水疱、病変部の感覚低下、あるいは皮膚所見から想像される以上に全身状態が悪い患者――これらはいずれも直ちに救急評価と外科的コンサルトを要します。これらがないからといって、初期の壊死性感染を否定することはできません。
アレルギー性接触皮膚炎: 掻痒が強く、発熱はありません。
急性痛風または化膿性関節炎、 関節上に発赤がある場合。

リスク: なぜ丹毒は迅速な治療を要するのか

多くの症例は抗菌薬によく反応します。速やかに治療を開始すべき理由は、放置した場合に起こり得る事態にあります。

感染は深部組織へ拡大し、膿瘍を形成したり、血流に侵入して敗血症を引き起こしたりすることがあります。これは高齢者や併存疾患のある人でより起こりやすいです。まれに、一見した丹毒として始まったものが壊死性筋膜炎であることがあり、ここでは時間が決定的です。

長期的な問題は、それが悪循環を生むことです。各エピソードでリンパ管が損傷し、その損傷が腫脹を引き起こし、腫脹した皮膚は次の感染を起こしやすくなります。複数回のエピソード後には、これは可逆性の低い永続的なリンパ浮腫を形成し得ます。したがって、侵入門戸への対応と再発予防は、抗菌薬投与と同様にケアの重要な一部です。

対処: いつ、どのように治療を受けるか

丹毒は自己治療ではなく、医療評価が必要です。皮膚の一部が赤く、熱感があり、腫脹し、圧痛を伴う場合は、特に発熱や悪寒を伴うなら、その日のうちに医師へ連絡してください。

痛みが見た目に不釣り合いに強い、数時間で急速に拡大する、皮膚が暗紫色や灰色になる、暗色液体を伴う水疱ができる、病変部に感覚低下がある、あるいは非常に具合が悪い、混乱している、失神しそうである場合は、救急受診してください。

実用的なポイントが2つあります。変化を判定できるように辺縁を写真に撮るか印を付けること、そして患肢を挙上することです。これは腫脹に有効です。挙上は支持療法であり治療そのものではないため、医療評価と抗菌薬治療に併用すべきで、受診を先延ばしにする理由にはなりません。

治療: 丹毒に対する現代的戦略

抗菌薬: 起因菌を考慮すると、ペニシリンまたは関連薬剤が通常の第一選択です。アレルギーがある場合は代替薬を用います。どの薬剤を用いるか、内服か点滴か、投与期間をどのくらいにするかは、固定レジメンではなく、地域の指針、耐性状況、アレルギー、重症度に従って決定されます。多くは外来治療ですが、重症例や重要な併存疾患がある場合は静脈内治療が必要になることがあります。
患肢の挙上, は腫脹と不快感を軽減し、十分に行われないことが多いです。
鎮痛と補液。
侵入門戸の治療: 水虫の治療、潰瘍の処置、湿疹の管理。これを省くことは、感染が再発する一般的な理由です。
改善しない場合の再評価, 通常は2〜3日以内、悪化している場合はそれより早期に行います。発赤は最初の1日ほどやや拡大してから退くことがありますが、これはそれだけで治療失敗の兆候ではありません。
その後のリンパ浮腫管理。急性期で疼痛と炎症が強い間は圧迫療法は一般に避け、感染が落ち着いてから、動脈循環が許容する場合に導入します。
予防的抗菌薬 は、反復発症がある人に用いられ、投与中は再発を減らします。修正可能なリスク因子への対処後に、再発性疾患に対して考慮されます。まず侵入門戸と腫脹への対応が先です。開始基準となる普遍的なエピソード数はなく、閾値、薬剤の選択、期間は地域ガイドラインと個別評価に従います。