Инфекционный экзематоидный дерматит (МКБ-10: L30) 🚨

Инфекционный экзематоидный дерматит: воспаление вокруг очага инфекции

Инфекционный экзематоидный дерматит — состояние, которое на этой странице ранее называлось микробной экземой, — не является первичной формой экземы. Это экзематозная реакция кожи, окружающей локализованный, хронически дренирующийся очаг инфекции, обусловленная персистирующей инфекцией и раздражением самим отделяемым. Следует сразу отметить, что термин используется непоследовательно: многие англоязычные клиницисты описали бы те же случаи как вторично инфицированную экзему, инфицированный дерматит или просто дерматит вокруг раны либо язвы, и это не является единообразно определённым диагнозом. Обычно источником служат инфицированная рана, хроническая язва, дренирующийся синус или хроническое отделяемое из уха; затем дерматит развивается в коже вокруг них. Смысл этого обозначения — полезное клиническое наблюдение: экзема располагается вокруг микробного очага, и лечение кожи без устранения этого очага, как правило, разочаровывает.

Внешний вид скорее наводит на мысль, чем является специфичным. Очаги чётко отграничены, часто асимметричны, по краю покрыты пустулами и покрыты жёлтыми или медового цвета корками над влажным, мокнущим основанием — признаки, которые также встречаются при импетиго, инфицированных ранах и аллергическом контактном дерматите. Они возникают там, где барьер уже нарушен и бактерии колонизировали участок — вокруг раны или послеоперационного рубца, по краю язвы голени, вокруг стомы или фистулы, за ухом при хроническом наружном отите, в углу рта или на голени, поражённой венозной патологией.

Staphylococcus aureus — наиболее частый выделяемый микроорганизм, далее следуют стрептококки, но кожа такого типа колонизирована вне зависимости от наличия инфекции, и состав роста на мазке зависит от локализации и лежащей в основе раны. Положительный посев сам по себе не доказывает, что именно данный микроорганизм вызывает экзему. Одна из предложенных механизмов заключается в том, что бактериальные продукты действуют как супер-антигены, провоцируя непропорционально выраженный иммунный ответ в окружающей коже, что объяснило бы, почему воспаление распространяется далеко за пределы очага, — однако это остаётся моделью, а не окончательно установленным объяснением.

Терминология варьирует в зависимости от традиции: некоторые клиницисты используют «infective eczematoid dermatitis» только для этого паттерна реакции, другие применяют его к любой вторично инфицированной экземе, и в европейской литературе он встречается чаще, чем в англоязычной дерматологии. Практический вывод от этого спора не меняется: если бактериальный очаг находится в центре экземы, одного лечения кожи, как правило, недостаточно.

Предрасполагающие факторы: почему развивается инфекционный экзематоидный дерматит

• Предшествующее нарушение целостности кожи: Рана, язва, ожог, трещина, ссадина или послеоперационная область одновременно служат и входными воротами, и резервуаром.
• Хроническое отделяемое: Раневой экссудат, отделяемое из уха, содержимое фистулы или слюна в углах рта поддерживают мацерацию и колонизацию окружающей кожи.
• Венозная недостаточность: Кожа голени, уже имеющая застой и воспаление, является одной из наиболее частых локализаций.
• Имеющаяся экзема: Атопическая кожа имеет более высокую частоту колонизации S. aureus, что делает такую реакцию более вероятной.
• Окклюзия и влажность: Повязки, гипсовые лонгеты, клейкие ленты и кожные складки создают условия, способствующие бактериальному росту.
• Иммунная недостаточность или сахарный диабет, повышающие вероятность того, что колонизация перейдёт в установленную инфекцию.
• Неподходящие по размеру приспособления, такие как стомные мешки или слуховые аппараты, которые сочетают трение, окклюзию и влажность.

Диагностика: как диагностируется инфекционный экзематоидный дерматит

Диагноз клинический и основывается на распознавании связи между экземой и близлежащим очагом. Наиболее полезный вопрос — не как выглядит бляшка, а что находится рядом с ней.

Бактериальный мазок помогает выбрать антибиотик, если лечение необходимо, но сам по себе диагноз не устанавливает: кожа такого типа колонизирована независимо от того, есть инфекция или нет, и положительный посев не является автоматическим основанием для назначения антибиотиков. Прямая микроскопия позволяет исключить грибковую инфекцию, если картина атипична. Патч-тестирование следует рассматривать при рецидивирующих случаях, особенно вокруг язв и ушей, где контактная аллергия на повязки, антисептики или местные антибиотики встречается часто и легко принимается за персистирующую инфекцию.

Биопсия показана при стойкой одиночной бляшке, не отвечающей на лечение, когда необходимо исключить другой диагноз.

Симптомы: как выглядит инфекционный экзематоидный дерматит

• Чётко очерченные бляшки, которые обрываются резко, а не постепенно переходят в неизменённую кожу.
• Жёлтые или медового цвета корки над влажной поверхностью.
• Пустулы, которые могут концентрироваться по активному краю очага. Это признак, наводящий на мысль, но не диагностический.
• Мокнутие и отделяемое, при котором повязки или одежда прилипают к поверхности.
• Зуд в сочетании с болезненностью, а не только зуд.
• Близость к очагу: Рана, язва, слуховой проход, стома, фистула или трещина, расположенные в центре поражённой области или рядом с ним.
• Сателлитные очаги: Более мелкие экзематозные участки, иногда возникающие на расстоянии, включая противоположную конечность, и рассматриваемые как реакция на первичный очаг.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Аллергический контактный дерматит: Чрезвычайно часто встречается именно в таких ситуациях, поскольку на эти участки многократно наносятся местные средства. Он может заменить диагноз или, что бывает чаще, сосуществовать с ним.
• Импетиго: Медово-жёлтые корки, быстро распространяющиеся, обычно у детей, без лежащей в основе экзематозной бляшки.
• Целлюлит: Распространяющееся тепло, боль, болезненность и системное недомогание. Он требует срочного медицинского лечения, и быстро распространяющееся покраснение, боль несоразмерная осмотру, плохое самочувствие или любое подозрение на глубокую инфекцию должны быть оценены безотлагательно.
• Нуммулярная экзема: Монетовидная и обычно симметричная, без очага инфекции в центре.
• Тинея: Активный шелушащийся край с центральным просветлением; микроскопия позволяет их различить.
• Кожная лимфома: Рассматривается при одиночной бляшке, которая сохраняется без объяснения.

Риски: почему инфекционный экзематоидный дерматит следует лечить

Если его не лечить, процесс обычно распространяется, а не стихает, и нарушенная кожа может прогрессировать до целлюлита, который представляет собой более серьёзную проблему и требует системного лечения. Если очагом является язва голени, окружающая экзема замедляет заживление и увеличивает размер раны.

Существует и риск, создаваемый самим лечением. Кожа такого типа многократно подвергается воздействию антисептиков, антибиотиков и повязок, и легко сенсибилизируется: контактная аллергия на эти средства является частым осложнением и одной из основных причин, почему случай выглядит резистентным. Каждый новый местный препарат, применяемый без пересмотра, увеличивает этот риск.

Наконец, повторные курсы антибиотиков, назначаемые при колонизации, а не при истинной инфекции, способствуют развитию резистентности, не помогая коже.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к врачу, если экзема развивается вокруг раны, язвы, дренирующегося уха, стомы или фистулы, если очаг покрыт корками, мокнет или усеян пустулами, либо если леченая область не улучшается. Срочно обратитесь за помощью, если покраснение распространяется, область становится горячей и болезненной, либо есть лихорадка или плохое самочувствие — это больше указывает на целлюлит, чем на экзему.

Наиболее важное решение в этой ситуации принимает клиницист: являются ли присутствующие бактерии движущей силой воспаления или они лишь присутствуют там. От этого зависит, помогут ли антибиотики, и по одному внешнему виду это надёжно не определить.

Лечение: современные стратегии при инфекционном экзематоидном дерматите

• Лечение основного очага: Шаг, который чаще всего меняет исход. Лечите язву, отделяемое из уха, трещину или проблему с приспособлением. Окружающий дерматит часто стихает вместе с этим, хотя может сохраняться, если одновременно имеют значение венозная патология, контактная аллергия или другая причина.
• Противомикробное лечение при клинически инфицированной коже: Решение основывается на клинической оценке, а не только на размере очага или результате мазка. Рутинного применения местных антибиотиков избегают из-за резистентности и риска контактной аллергии; системные антибиотики назначают только при клинически значимой инфекции, в соответствии с местными рекомендациями.
• Топические кортикостероиды: Краткий курс в сочетании с противомикробным лечением уменьшает окружающее экзематозное воспаление. Они являются дополнением, а не заменой лечения инфекции. Подавление воспаления без устранения очага даёт кратковременное улучшение.
• Щадящее очищение для удаления корок, чтобы местное лечение достигало кожи. Антисептики используют избирательно, а не рутинно; повторное применение раздражает кожу и само по себе может вызвать контактную аллергию.
• Эмоленты, в виде простых средств с небольшим числом потенциальных аллергенов.
• Подходящие повязки, которые контролируют экссудацию, не создавая окклюзии на инфицированной поверхности.
• Пересмотр всех используемых средств при отсутствии улучшения, а также патч-тестирование при подозрении на контактную аллергию.

Профилактика: снижение риска рецидива

• Правильно ухаживайте за ранами и язвами, используя соответствующие повязки и наблюдение, а не импровизированное лечение.
• Устраняйте отделяемое у источника, и следуйте плану ухода для конкретной локализации — некоторым ранам, стомам и состояниям уха нужен баланс влаги, а не просто сухость участка.
• Проверяйте посадку приспособлений, слуховых аппаратов и повязок, поскольку трение и подтекание являются повторяющимися причинами.
• Поддерживайте кожный барьер вокруг известных проблемных участков регулярным применением эмолентов.
• Ограничивайте число местных средств, наносимых на хронически воспалённую кожу, и избегайте длительного применения местных антибиотиков.
• Лечите венозную патологию там, где поражена голень.
• Не сдирайте корки, поскольку это вновь открывает поверхность и распространяет бактерии.

Инфекционный экзематоидный дерматит — одна из наиболее благодарных форм экземы для лечения, когда удаётся найти и устранить очаг. Часто это возможно: рана, отделяемое, неподходящее приспособление. Какую долю воспаления составляет инфекция, а какую — колонизация, нарушение барьера, венозная патология или контактная аллергия, нередко определить значительно труднее, — именно поэтому следует пересматривать всю клиническую картину, а не продолжать лечить только кожу.

Изображение: общественное достояние, через Wikimedia Commons.