דרמטיטיס אקזמטואידית זיהומית (ICD-10: L30) 🚨

דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי: דלקת סביב מוקד זיהום

דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי — מצב שבעבר כותרת הדף הזה הייתה “אקזמה מיקרוביאלית” — אינו צורה ראשונית של אקזמה. מדובר בתגובה אקזמטוטית בעור המקיף מוקד זיהום מקומי, המתנקז כרונית, המונעת על ידי הזיהום המתמשך ועל ידי גירוי מההפרשה עצמה. חשוב לומר כבר בתחילה שהמונח משמש באופן משתנה: קלינאים דוברי אנגלית רבים יתארו את אותם מקרים כאקזמה מזוהמת משנית, דרמטיטיס מזוהמת, או פשוט דרמטיטיס סביב פצע או כיב, ואין זו אבחנה מוגדרת באופן אחיד. המקורות הבסיסיים השכיחים הם פצע מזוהם, כיב כרוני, סינוס מנקז, או הפרשה כרונית מן האוזן; הדרמטיטיס מתפתחת לאחר מכן בעור סביבם. מה שהכינוי מצביע עליו הוא תצפית קלינית שימושית — שהאקזמה יושבת סביב מוקד מיקרוביאלי, ושטיפול בעור מבלי להתייחס למוקד זה נוטה לאכזב.

המראה מרמז אך אינו ספציפי. הכתמים מוגדרים היטב, לעיתים קרובות א-סימטריים, מנוקדים בפוסטולות בשוליים, ומכוסים בקרום צהוב או בצבע דבש מעל בסיס לח ומפריש — ממצאים המופיעים גם באימפטיגו, בפצעים מזוהמים ובדרמטיטיס ממגע אלרגית. הם מתפתחים במקום שבו המחסום כבר מופרע וחיידקים מבוססים — סביב פצע או צלקת ניתוחית, בשולי כיב ברגל, סביב סטומה או פיסטולה, מאחורי האוזן באוטיטיס אקסטרנה כרונית, בזווית הפה, או ברגל המושפעת ממחלה ורידית.

Staphylococcus aureus הוא האורגניזם הנמצא בתדירות הגבוהה ביותר, וסטרפטוקוקים הם הבאים בשכיחותם, אך עור מסוג זה קולוניזציה שכיחה בו בין אם הוא מזוהם ובין אם לאו, ומה שצומח בתרבית משטח משתנה לפי האתר והפצע הבסיסי. תרבית חיובית אינה מוכיחה שהאורגניזם גורם לאקזמה. אחד המנגנונים שהוצעו הוא שמוצרים חיידקיים פועלים כסופר-אנטיגנים, ומעוררים תגובה חיסונית לא פרופורציונלית בעור הסמוך, מה שיסביר מדוע הדלקת מתפשטת הרבה מעבר למוקד — אך זהו עדיין מודל ולא הסבר מוכרע.

המינוח משתנה לפי מסורת: חלק מהקלינאים שומרים את “דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי” לדפוס תגובה זה, אחרים משתמשים בו לכל אקזמה המזוהמת משנית, והוא מופיע יותר בספרות אירופית מסוימת מאשר בדרמטולוגיה בשפה האנגלית. הנקודה המעשית נותרת חרף המחלוקת: כאשר מוקד חיידקי יושב במרכז האקזמה, טיפול בעור בלבד סביר שלא יפתור זאת.

גורמים מנבאים: מדוע מתפתחת דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי

• שבר קיים מראש בעור: פצע, כיב, כוויה, סדק, שריטה או אתר ניתוח מספקים הן את שער הכניסה והן את המאגר.
• הפרשה כרונית: אקסודט פצע, הפרשה אוזנית, תפוקת פיסטולה או רוק בזוויות הפה שומרים על העור הסמוך מרוכך ומקולונן.
• אי-ספיקה ורידית: עור השוק התחתונה שכבר גדוש ומודלק הוא אחד האתרים השכיחים ביותר.
• אקזמה קיימת: עור אטופי נושא שיעורים גבוהים יותר של קולוניזציה ב-S. aureus, מה שמעלה את הסבירות לתגובה זו.
• חסימה ולחות: חבישות, גבס, סרטי הדבקה וקפלי עור כולם יוצרים תנאים המועדפים על צמיחת חיידקים.
• פגיעה חיסונית או סוכרת, המעלים את הסבירות שקולוניזציה תתבסס לזיהום.
• אביזרים שאינם מותאמים היטב, כגון שקיות סטומה או מכשירי שמיעה, המשלבים חיכוך, חסימה ולחות.

אבחון: כיצד מאבחנים דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי

האבחנה היא קלינית, והיא נשענת על זיהוי הקשר בין האקזמה לבין מוקד סמוך. השאלה השימושית ביותר אינה כיצד נראה הכתם אלא מה נמצא לצדו.

משטח חיידקי מסייע להנחות בחירת אנטיביוטיקה כאשר נדרש טיפול, אך אינו מהווה לבדו אבחנה: עור מסוג זה קולוניזציה שכיחה בו בין אם הוא מזוהם ובין אם לאו, ותרבית חיובית אינה סיבה אוטומטית לרשום טיפול. מיקרוסקופיה ישירה שוללת זיהום פטרייתי כאשר התמונה אינה טיפוסית. תבחיני מטלית ראויים לשקילה במקרים חוזרים, במיוחד סביב כיבים ואוזניים, שם אלרגיה ממגע לחבישות, חומרים אנטיספטיים או אנטיביוטיקות מקומיות היא שכיחה וניתן בקלות לטעות בה כזיהום מתמשך.

ביופסיה נשמרת ללוחית בודדת מתמשכת שאינה מגיבה, כאשר יש לשלול אבחנה אחרת.

תסמינים: כיצד נראית דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי

• פלאקים בעלי גבול חד שנעצרו בפתאומיות ולא דהו לתוך עור תקין.
• קרום צהוב או בצבע דבש מעל משטח לח.
• פוסטולות, שעשויות להיות מרוכזות בשול המתקדם של הכתם. זהו ממצא מרמז אך לא אבחנתי.
• הפרשה ונזילה, כאשר חבישות או בגדים נדבקים לפני השטח.
• גרד יחד עם כאב/רגישות, ולא גרד בלבד.
• קרבה למוקד: פצע, כיב, תעלת אוזן, סטומה, פיסטולה או סדק היושבים במרכז האזור הנגוע או בסמוך אליו.
• נגעים סאטליטיים: אזורים אקזמטוטיים קטנים יותר המופיעים לעיתים במרחק, כולל באיבר הנגדי, כתגובה למוקד הראשי.

אבחנה מבדלת: שלילת מצבים אחרים

• דרמטיטיס ממגע אלרגית: שכיחה מאוד בדיוק בהקשרים אלה, משום שאתרים אלה מקבלים מוצרים מקומיים חוזרים. היא עשויה להחליף את האבחנה או, לעיתים קרובות יותר, להתווסף אליה.
• אימפטיגו: גלד זהוב המתפשט במהירות, בדרך כלל בילדים, ללא הלוחית האקזמטוטית הבסיסית.
• צלוליטיס: חום מתפשט, כאב, רגישות והפרעה מערכתית. היא דורשת טיפול רפואי דחוף, ואודם המתפשט במהירות, כאב שאינו תואם את המראה, תחושת חולי או כל חשד לזיהום עמוק יותר צריכים להיבדק בדחיפות.
• אקזמה נומולרית: עגולה ולרוב סימטרית, ללא מוקד זיהום במרכזה.
• טינאה: שול פעיל וקשקשי עם התבהרות מרכזית; מיקרוסקופיה מבדילה ביניהן.
• לימפומה עורית: נשקלת עבור פלאק בודד המתמיד ללא הסבר.

סיכונים: מדוע יש לטפל בדרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי

ללא טיפול, התהליך נוטה להתרחב ולא להירגע, והעור הפגוע עלול להתקדם לצלוליטיס, שהיא בעיה חמורה יותר הדורשת טיפול סיסטמי. כאשר המוקד הוא כיב ברגל, האקזמה הסביבתית מאטה את ההחלמה ומגדילה את הפצע.

קיים גם סיכון הנוצר מהטיפול עצמו. עור מסוג זה מקבל שוב ושוב חומרים אנטיספטיים, אנטיביוטיקות וחבישות, והוא נעשה רגיש בקלות: אלרגיה ממגע למוצרים אלה היא סיבוך שכיח ואחד הסיבות העיקריות לכך שמקרה נראה עמיד. כל מוצר מקומי חדש המוחל ללא בדיקה מוסיף לסיכון זה.

לבסוף, קורסים חוזרים של אנטיביוטיקה שנרשמים עבור קולוניזציה ולא עבור זיהום אמיתי תורמים לעמידות מבלי להועיל לעור.

אסטרטגיות: מתי וכיצד לפנות לטיפול

יש לפנות לקלינאי אם אקזמה מתפתחת סביב פצע, כיב, אוזן מפרישה, סטומה או פיסטולה, אם הכתם מצופה קרום, מפריש או מנוקד בפוסטולות, או אם אזור מטופל אינו משתפר. יש לפנות בדחיפות אם האודם מתפשט, האזור נעשה חם וכואב, או אם יש חום או תחושת חולי — הדבר מרמז על צלוליטיס ולא על אקזמה.

השיקול החשוב ביותר כאן שייך לקלינאי: האם החיידקים הנמצאים אכן מניעים את הדלקת או רק שוכנים שם. הבחנה זו קובעת אם אנטיביוטיקה תועיל, ולא ניתן לקבוע אותה באופן אמין על פי המראה בלבד.

טיפול: אסטרטגיות מודרניות לדרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי

• טיפול במוקד הבסיסי: הצעד שלרוב משנה את התוצאה. יש לטפל בכיב, בהפרשה מן האוזן, בסדק או בבעיה במכשיר. הדרמטיטיס הסמוכה לעיתים קרובות נרגעת יחד איתו, אם כי היא עשויה להימשך כאשר גם מחלה ורידית, אלרגיה ממגע או גורם אחר פועלים.
• טיפול אנטימיקרוביאלי כאשר העור מזוהם קלינית: ההחלטה נשענת על הערכה קלינית ולא על גודל הכתם או על תוצאת משטח בלבד. נמנעים משימוש שגרתי באנטיביוטיקות מקומיות בשל עמידות והסיכון לאלרגיה ממגע; אנטיביוטיקה סיסטמית נשמרת לזיהום בעל משמעות קלינית, בהתאם להנחיות המקומיות.
• קורטיקוסטרואידים מקומיים: קורס קצר יחד עם טיפול אנטימיקרוביאלי מרגיע את הדלקת האקזמטוטית הסמוכה. הם תוספת, לא תחליף לטיפול בזיהום. דיכוי הדלקת בלי לטפל במוקד נותן שיפור קצר מועד.
• ניקוי עדין להסרת קרום כך שהטיפול המקומי יגיע לעור. חומרים אנטיספטיים משמשים באופן סלקטיבי ולא שגרתי; שימוש חוזר מגרה את העור והוא עצמו גורם לאלרגיה ממגע.
• אמוליאנטים, באמצעות תכשירים פשוטים עם מעט אלרגנים פוטנציאליים.
• חבישות מתאימות המנהלות אקסודט מבלי לחסום משטח מזוהם.
• סקירה של כל התכשירים בשימוש כאשר מקרה אינו משתפר, ותבחיני מטלית כאשר יש חשד לאלרגיה ממגע.

מניעה: הפחתת הישנות

• טיפול נכון בפצעים ובכיבים, עם חבישות מתאימות וסקירה במקום טיפול מאולתר.
• ניהול ההפרשה במקורה, והיצמדות לתוכנית הטיפול של האתר הספציפי הזה — חלק מהפצעים, הסטומות ומצבי האוזן זקוקים לאיזון לחות ולא פשוט לשמירה על יובש.
• בדיקת התאמתם של אביזרים, מכשירי שמיעה וחבישות, שכן חיכוך ודליפה הם גורמים חוזרים.
• שמירה על מחסום העור סביב אתרים בעייתיים ידועים באמצעות אמוליאנט קבוע.
• הגבלת מספר התכשירים המקומיים המיושמים על עור מודלק כרונית, והימנעות מאנטיביוטיקות מקומיות לשימוש ארוך טווח.
• טיפול במחלה ורידית כאשר הרגל היא האתר הנגוע.
• לא לקטוף גלדים, שכן הדבר פותח מחדש את פני השטח ומפיץ חיידקים.

דרמטיטיס אקזמטואידי זיהומי היא אחת מצורות האקזמה המספקות יותר לטיפול כאשר ניתן למצוא ולתת מענה למוקד. לעיתים קרובות ניתן: פצע, הפרשה, מכשיר שאינו מתאים. עד כמה מן הדלקת נובע מזיהום, עד כמה מקולוניזציה, מפגיעה במחסום, ממחלה ורידית או מאלרגיה ממגע — לעיתים קרובות קשה יותר להפריד — וזהו הטיעון לסקירת התמונה כולה במקום להמשיך לטפל בעור לבדו.

Image: public domain, via Wikimedia Commons.