Eczema venoso (ICD-10: I83) 🚨

Eczema venoso: pelle infiammata della gamba inferiore da malattia venosa

L’eczema venoso — chiamato anche eczema da stasi, eczema gravitazionale o dermatite da stasi venosa — è un’infiammazione della pelle della gamba inferiore causata da un’elevata pressione di lunga durata nelle vene della gamba. A differenza della maggior parte delle forme di eczema, è un segno di un problema circolatorio piuttosto che una malattia cutanea primaria, e trattare la pelle senza affrontare le vene produce risultati deludenti.

Colpisce il terzo inferiore della gamba, classicamente la cute sopra e appena al di sopra del malleolo mediale, dove la pressione venosa è massima. La pelle diventa arrossata o discromica, pruriginosa, desquamante e talvolta essudante, e si presenta su una gamba che di solito mostra altri segni di malattia venosa: gonfiore che peggiora verso sera, varici visibili e una colorazione brunastra dovuta al ferro rilasciato dai globuli rossi fuoriusciti.

È una condizione dell’età adulta media e avanzata, ed è comune — l’insufficienza venosa colpisce una quota sostanziale di adulti oltre i sessanta anni. La sua importanza è sproporzionata rispetto all’aspetto, perché lo stesso processo che infiamma la pelle porta anche all’ulcerazione venosa della gamba.

Fattori predisponenti: perché si sviluppa l’eczema venoso

Il problema di base è l’ipertensione venosa: le valvole nelle vene della gamba non funzionano correttamente, il sangue non viene riportato efficacemente contro la gravità e la pressione nei piccoli vasi della pelle aumenta. Liquido e globuli rossi fuoriescono nei tessuti e la conseguente infiammazione cronica danneggia la barriera cutanea.

• Varici e insufficienza valvolare: La via più comune verso l’ipertensione venosa.
• Precedente trombosi venosa profonda: Danneggia il sistema venoso profondo e le sue valvole, spesso anni prima della comparsa delle alterazioni cutanee.
• Inattività e stazione eretta prolungata: La pompa muscolare del polpaccio è ciò che riporta il sangue dalla gamba; le attività lavorative che comportano rimanere fermi in piedi e la ridotta mobilità la compromettono entrambe.
• Eccesso di peso corporeo: Aumenta la pressione venosa e rende più difficile applicare efficacemente la compressione.
• Precedente gravidanza, che aumenta la pressione venosa e può lasciare alterazioni valvolari persistenti.
• Trauma o intervento chirurgico alla gamba, che possono alterare il drenaggio venoso o linfatico.
• Età, attraverso una ridotta elasticità vascolare e una pelle più sottile.

Diagnosi: come viene diagnosticato l’eczema venoso

La diagnosi si basa sull’aspetto della pelle insieme ai segni di malattia venosa nella stessa gamba. La valutazione non si limita alla cute, e due sue componenti sono abbastanza importanti da essere nominate.

La valutazione della circolazione arteriosa precede la compressione. La compressione è il trattamento centrale, ma applicarla a una gamba con malattia arteriosa significativa può causare danni, e spetta al clinico stabilire se la compressione sia sicura e a quale intensità — una compressione ridotta, o nessuna compressione, può essere appropriata. Non iniziare la compressione terapeutica senza una valutazione clinica preliminare della circolazione arteriosa. La misurazione dell’indice di pressione caviglia-braccio è pratica standard; quando tale indice è inaffidabile — nel diabete, o quando le arterie sono calcificate — si utilizzano invece le pressioni alle dita o un altro test vascolare.

Vale la pena considerare precocemente i patch test. L’allergia da contatto è comune nella malattia venosa cronica e i tassi più elevati sono riportati nelle persone con ulcere croniche e lunga esposizione a prodotti topici piuttosto che in tutti i pazienti con eczema venoso non complicato. Il meccanismo è lo stesso in entrambi i casi: pelle infiammata e lesa esposta ripetutamente a creme, medicazioni e bendaggi. I tassi riportati variano ampiamente, ma il quadro è abbastanza coerente da richiedere un intervento. Una gamba che peggiora nonostante il trattamento sta spesso reagendo al trattamento stesso.

L’ecocolordoppler mappa il sistema venoso quando si sta prendendo in considerazione un intervento. I tamponi vengono eseguiti quando si sospetta un’infezione e la biopsia è riservata a un’ulcera o a una placca che si comporta in modo atipico o non guarisce.

Sintomi: come si presenta l’eczema venoso

• Pelle pruriginosa, desquamante e discromica della gamba inferiore, più marcata sopra il malleolo mediale. Nelle pelli chiare si manifesta come arrossamento; nei fototipi più scuri può apparire violacea, grigia o marrone più scura, ed è facile trascurarla.
• Gonfiore lieve al mattino e più marcato entro la fine della giornata.
• Colorazione brunastra (pigmentazione da emosiderina): discromia dovuta al ferro depositato dai globuli rossi fuoriusciti. Regredisce lentamente al massimo e spesso persiste.
• Varici e piccoli ventagli di vasi dilatati attorno alla caviglia.
• Essudazione e formazione di croste quando la barriera cutanea si rompe.
• Lipodermatosclerosi: indurimento e retrazione della pelle e del tessuto sottostante, che restringono la gamba inferiore e producono la forma a “bottiglia di champagne rovesciata” nella malattia avanzata.
• Atrophie blanche: placche bianche lisce circondate da vasi dilatati, osservate nella malattia venosa cronica. Spesso si trovano dove un’ulcera è guarita, ma la loro presenza non lo dimostra.
• Ulcerazione: una soluzione di continuità della pelle, tipicamente vicino al malleolo mediale, che non guarisce.

Diagnosi differenziale: escludere altre condizioni

• Cellulite: La confusione più rilevante, e funziona in entrambe le direzioni. L’arrossamento di entrambe le gambe inferiori viene comunemente diagnosticato erroneamente come cellulite quando la causa è l’eczema venoso o un altro simulatore infiammatorio. La cellulite è di solito monolaterale e si accompagna spesso a dolore, febbre e malessere, ma può interessare entrambe le gambe e i segni sistemici possono essere assenti nelle fasi iniziali o nelle persone anziane — quindi un arrossamento bilaterale richiede una valutazione piuttosto che presumere un’infezione in un senso o nell’altro. Cicli ripetuti di antibiotici per una gamba arrossata che continua a ripresentarsi sono un pattern da mettere in discussione.
• Dermatite allergica da contatto: Molto spesso sovrapposta piuttosto che alternativa; sospettarla quando l’eczema si estende oltre la distribuzione abituale o peggiora con il trattamento.
• Tinea: Infezione fungina della gamba o del piede, distinta tramite microscopia.
• Vasculite: Porpora palpabile piuttosto che desquamazione, e di solito con manifestazioni sistemiche.
• Linfedema: Gonfiore che non si riduce durante la notte, con pelle più spessa e segno di Stemmer positivo; le due condizioni coesistono frequentemente.
• Mixoedema pretibiale o edema indotto da farmaci, da considerare quando il quadro non è compatibile.

Rischi: perché l’eczema venoso dovrebbe essere trattato

Il motivo per prendere sul serio l’eczema venoso è l’ulcerazione. La pelle infiammata e fragile sopra una gamba inferiormente congestionata cronicamente si rompe facilmente — per un piccolo trauma, per grattamento o spontaneamente — e le ulcere venose della gamba guariscono lentamente, tendono a recidivare e rappresentano un notevole peso nella vita quotidiana. Trattare l’eczema e la pressione venosa sottostante è la prevenzione dell’ulcera più efficace disponibile.

L’infiammazione cronica provoca anche cambiamenti permanenti. La lipodermatosclerosi è difficile da invertire una volta instaurata, e la pigmentazione da emosiderina può non scomparire mai del tutto. La cute lesa della gamba è una comune porta d’ingresso per la cellulite, e una gamba che ha avuto una cellulite ha maggiori probabilità di averla di nuovo.

La sensibilizzazione da contatto è un ulteriore rischio specifico di questa condizione: ogni nuovo prodotto topico applicato sulla pelle cronicamente infiammata della gamba comporta una reale possibilità di sviluppare un’allergia che poi complica il trattamento per anni.

Tattiche: quando e come richiedere trattamento

Rivolgersi a un clinico se la pelle della gamba inferiore diventa pruriginosa, desquamante o discromica, in particolare se la gamba si gonfia anche verso la fine della giornata o presenta varici visibili. Richiedere assistenza tempestivamente se la pelle si rompe, se un’area diventa dolorosa, calda e si estende, oppure se la gamba si gonfia improvvisamente, poiché ciò richiede una valutazione diversa.

Due errori comuni di autogestione meritano di essere nominati. Acquistare calze elastiche senza aver controllato la circolazione arteriosa non è sicuro per tutti. E applicare una successione di creme, pomate e antisettici diversi su una gamba che non migliora aumenta la probabilità di diventare allergici a uno di essi, il che poi oscura il motivo del peggioramento della gamba — se il trattamento non funziona, la risposta è una rivalutazione, non un altro prodotto.

Trattamento: strategie moderne per l’eczema venoso

• Terapia compressiva: Il trattamento centrale, una volta valutato l’afflusso arterioso. La compressione graduata contrasta l’ipertensione venosa, riduce il gonfiore e consente alla pelle di recuperare. Deve essere sufficientemente forte da funzionare e sufficientemente confortevole da essere indossata ogni giorno; il livello viene stabilito dopo la valutazione arteriosa e non scelto dal paziente.
• Elevazione della gamba ed esercizio del polpaccio: Sollevare le gambe al di sopra del livello dell’anca durante il giorno, e il movimento regolare della caviglia e la deambulazione, favoriscono entrambi il ritorno venoso.
• Emollienti: Applicati abbondantemente e frequentemente, usando una preparazione semplice con pochi potenziali allergeni. Un sostituto del sapone sostituisce il sapone.
• Corticosteroidi topici: Utilizzati a cicli per l’infiammazione attiva, con potenza adeguata alla gravità, quindi ridotti gradualmente anziché continuati indefinitamente.
• Trattamento dell’infezione quando presente, guidato dalla valutazione e non dal solo aspetto dell’arrossamento.
• Evitare i sensibilizzanti: I prodotti profumati, e gli antibiotici topici e gli antistaminici applicati alla gamba, andrebbero evitati. Quando i patch test hanno identificato allergeni, un elenco scritto di evitamento fa parte del trattamento.
• Trattamento delle vene: L’ablazione endovenosa, la scleroterapia o la chirurgia nei pazienti idonei riducono le recidive e migliorano la guarigione dell’ulcera. Questo viene valutato da un servizio vascolare.
• Controllo del peso e mobilità, entrambi i quali migliorano la funzione della pompa muscolare del polpaccio.

Prevenzione: proteggere la gamba

• Indossare costantemente la compressione prescritta, anche dopo che la pelle si è stabilizzata; interromperla è una causa frequente di recidiva, sebbene la recidiva possa anche riflettere una progressione della malattia venosa o un’altra causa.
• Muoversi regolarmente ed evitare lunghi periodi in stazione eretta immobile o seduti con le gambe in basso.
• Elevare le gambe quando si riposa, e sollevare leggermente il piede del letto se consigliato.
• Idratare quotidianamente, anche quando la pelle appare sana.
• Proteggere la gamba dai traumi, che sono il modo in cui molte ulcere iniziano.
• Non grattare; trattare invece il prurito, poiché il grattamento è una via diretta verso l’ulcerazione.
• Far rivalutare la gamba piuttosto che aggiungere nuovi prodotti quando peggiora.

L’eczema venoso è gestibile, ma viene gestito attraverso la circolazione e non attraverso la sola pelle. Compressione, movimento e attenzione alle vene fanno di più per la cute della gamba inferiore di qualsiasi crema applicata su di essa.

Immagine: Cardiologist61, pubblico dominio, tramite Wikimedia Commons.