Eczema venoso (CID-10: I83) 🚨

Eczema venoso: pele inflamada na perna inferior por doença venosa

O eczema venoso — também designado eczema de estase, eczema gravitacional ou dermatite de estase venosa — é uma inflamação da pele da perna inferior causada por pressão elevada de longa duração nas veias da perna. Ao contrário da maioria das formas de eczema, é um sinal de um problema circulatório e não uma doença cutânea primária, e tratar a pele sem abordar as veias produz resultados dececionantes.

Afeta o terço inferior da perna, classicamente a pele sobre e imediatamente acima do tornozelo interno, onde a pressão venosa é mais elevada. A pele torna-se vermelha ou descolorada, pruriginosa, descamativa e por vezes exsudativa, e assenta numa perna que habitualmente mostra outros sinais de doença venosa: edema que piora ao fim da tarde, varizes visíveis e uma pigmentação acastanhada devido ao ferro libertado por eritrócitos extravasados.

Trata-se de uma condição da meia-idade e da idade avançada, e é comum — a insuficiência venosa afeta uma proporção substancial de adultos com mais de sessenta anos. A sua importância é desproporcionada face ao aspeto, porque o mesmo processo que inflama a pele também conduz à ulceração venosa da perna.

Fatores predisponentes: porque se desenvolve o eczema venoso

O problema subjacente é a hipertensão venosa: as válvulas nas veias da perna falham, o sangue não regressa eficientemente contra a gravidade e a pressão nos pequenos vasos da pele aumenta. Fluido e eritrócitos extravasam para o tecido, e a inflamação crónica resultante danifica a barreira cutânea.

• Varizes e incompetência valvular: A via mais comum para a hipertensão venosa.
• Trombose venosa profunda prévia: Lesa o sistema venoso profundo e as suas válvulas, frequentemente anos antes de surgirem alterações cutâneas.
• Imobilidade e ortostatismo prolongado: A bomba muscular da barriga da perna é o que devolve o sangue da perna; profissões que implicam permanecer de pé sem se mexer, bem como mobilidade reduzida, comprometem-na.
• Excesso de peso corporal: Aumenta a pressão venosa e dificulta a aplicação eficaz da compressão.
• Gravidez prévia, que aumenta a pressão venosa e pode deixar alterações valvulares persistentes.
• Trauma ou cirurgia da perna, que podem perturbar a drenagem venosa ou linfática.
• Idade, através da redução da elasticidade vascular e do adelgaçamento da pele.

Diagnóstico: como se diagnostica o eczema venoso

O diagnóstico é feito com base no aspeto da pele em conjunto com os sinais de doença venosa na mesma perna. A avaliação não se limita à pele, e há duas partes dela que são importantes o suficiente para serem mencionadas.

A avaliação da circulação arterial vem antes da compressão. A compressão é o tratamento central, mas aplicá-la numa perna com doença arterial significativa pode causar danos, e é o clínico que decide se a compressão é segura e em que intensidade — pode ser apropriada compressão reduzida, ou nenhuma. Não iniciar compressão terapêutica sem avaliação prévia da circulação arterial por um clínico. A medição do índice tornozelo-braço é prática padrão; quando esse índice é pouco fiável — na diabetes, ou quando as artérias estão calcificadas — utilizam-se em vez disso pressões dos artelhos ou outro exame vascular.

Vale a pena considerar precocemente as provas epicutâneas. A alergia de contacto é frequente na doença venosa crónica, e as taxas mais elevadas são descritas em pessoas com úlceras crónicas e exposição prolongada a produtos tópicos, em vez de em todos os doentes com eczema venoso não complicado. O mecanismo é o mesmo em qualquer dos casos: pele inflamada e lesada repetidamente exposta a cremes, pensos e ligaduras. As taxas publicadas variam amplamente, mas o padrão é consistente o suficiente para agir. Uma perna que piora apesar do tratamento está frequentemente a reagir ao tratamento.

O ultrassom duplex mapeia o sistema venoso quando está a ser considerada uma intervenção. As zaragatoas são colhidas quando se suspeita infeção, e a biópsia fica reservada para uma úlcera ou placa com comportamento atípico ou que não cicatriza.

Sintomas: como é o eczema venoso

• Pele pruriginosa, descamativa e descolorada na perna inferior, mais marcada sobre o tornozelo interno. Em pele mais clara isto manifesta-se como vermelhidão; em tons de pele mais escuros pode parecer violácea, acinzentada ou castanho mais escuro, sendo fácil de passar despercebida.
• Edema ligeiro de manhã e pior no final do dia.
• Pigmentação castanha (pigmentação por hemossiderina): Descoloração por ferro depositado por eritrócitos extravasados. Desaparece lentamente, na melhor das hipóteses, e muitas vezes persiste.
• Varizes e pequenas redes de vasos dilatados à volta do tornozelo.
• Exsudação e crostas quando a barreira cutânea se rompe.
• Lipodermatoesclerose: Endurecimento e retração da pele e do tecido subjacente, que estreita a perna inferior e produz a forma de “garrafa de champanhe invertida” na doença avançada.
• Atrophie blanche: Placas brancas lisas rodeadas por vasos dilatados, observadas na doença venosa crónica. Frequentemente situam-se onde uma úlcera cicatrizou, mas a sua presença não prova que tal tenha acontecido.
• Ulceração: Uma solução de continuidade da pele, tipicamente perto do tornozelo interno, que não cicatriza.

Diagnóstico diferencial: excluir outras condições

• Celulite: A confusão mais importante, e pode ocorrer em ambos os sentidos. O eritema de ambas as pernas inferiores é frequentemente diagnosticado incorretamente como celulite quando a causa é eczema venoso ou outro imitador inflamatório. A celulite é habitualmente unilateral e geralmente acompanha-se de dor, febre e mal-estar, mas pode afetar ambas as pernas e as características sistémicas podem estar ausentes numa fase precoce ou em pessoas idosas — por isso, o eritema bilateral exige avaliação em vez de assumir infeção num sentido ou noutro. Cursos repetidos de antibióticos para uma perna vermelha que volta sempre são um padrão que merece ser questionado.
• Dermatite alérgica de contacto: Muito frequentemente sobreposta e não uma alternativa; suspeitar quando o eczema se estende para lá da distribuição habitual ou piora com o tratamento.
• Tinea: Infeção fúngica da perna ou do pé, diferenciada por microscopia.
• Vasculite: Púrpura palpável em vez de descamação, e geralmente com manifestações sistémicas.
• Linfedema: Edema que não diminui durante a noite, com pele mais espessa e sinal de Stemmer positivo; as duas entidades coexistem frequentemente.
• Mixedema pré-tibial ou edema induzido por fármacos, considerados quando o padrão não é compatível.

Riscos: porque o eczema venoso deve ser tratado

A razão para levar o eczema venoso a sério é a ulceração. A pele inflamada e frágil sobre uma perna inferior cronicamente congestionada rompe-se facilmente — por um pequeno traumatismo, por coçar, ou espontaneamente — e as úlceras venosas da perna cicatrizam lentamente, são propensas a recorrência e representam um peso substancial para viver com elas. Tratar o eczema e a pressão venosa subjacente é a prevenção de úlceras mais eficaz disponível.

A inflamação crónica também provoca alterações duradouras. A lipodermatoesclerose é difícil de reverter quando instalada, e a pigmentação por hemossiderina pode nunca desaparecer totalmente. Pele aberta na perna é uma porta de entrada comum para celulite, e uma perna que já teve celulite tem maior probabilidade de a voltar a ter.

A sensibilização de contacto é um risco adicional específico desta condição: cada novo produto tópico aplicado sobre pele cronicamente inflamada da perna acarreta uma probabilidade real de provocar uma alergia que depois complica o tratamento durante anos.

Táticas: quando e como procurar tratamento

Consulte um clínico se a pele da perna inferior se tornar pruriginosa, descamativa ou descolorada, particularmente se a perna também inchar até ao final do dia ou tiver varizes visíveis. Procure cuidados prontamente se a pele se romper, se uma área se tornar dolorosa, quente e em expansão, ou se a perna inchar subitamente, uma vez que isso requer uma avaliação diferente.

Há dois erros comuns de autocuidados que vale a pena assinalar. Comprar meias de compressão sem ter a circulação arterial avaliada não é seguro para todos. E aplicar uma sucessão de cremes, pomadas e antissépticos numa perna que não está a melhorar aumenta a probabilidade de desenvolver alergia a um deles, o que depois obscurece a razão pela qual a perna está a deteriorar-se — se o tratamento não está a resultar, a resposta é uma reavaliação, não outro produto.

Tratamento: estratégias modernas para o eczema venoso

• Terapêutica compressiva: O tratamento central, uma vez avaliado o aporte arterial. A compressão graduada contraria a hipertensão venosa, reduz o edema e permite que a pele recupere. Tem de ser suficientemente forte para funcionar e suficientemente confortável para ser usada todos os dias; o nível é definido após avaliação arterial e não escolhido pelo doente.
• Elevação da perna e exercício da barriga da perna: Elevar as pernas acima do nível da anca durante o dia, bem como movimentos regulares do tornozelo e marcha, ambos ajudam o retorno venoso.
• Emolientes: Aplicados de forma generosa e frequente, utilizando uma preparação simples com poucos alergénios potenciais. Um substituto de sabonete substitui o sabonete.
• Corticosteroides tópicos: Utilizados em ciclos para inflamação ativa, com potência ajustada à gravidade, e depois reduzidos em vez de continuados indefinidamente.
• Tratamento da infeção quando presente, orientado pela avaliação e não apenas pelo aspeto da vermelhidão.
• Evitar sensibilizantes: Produtos perfumados, bem como antibióticos tópicos e anti-histamínicos aplicados na perna, são melhor evitados. Quando as provas epicutâneas identificaram alergénios, uma lista escrita de evicção faz parte do tratamento.
• Tratamento das veias: Ablação endovenosa, escleroterapia ou cirurgia para doentes selecionados reduz a recorrência e melhora a cicatrização da úlcera. Isto é avaliado por um serviço de cirurgia vascular.
• Controlo do peso e mobilidade, ambos melhoram a função da bomba muscular da barriga da perna.

Prevenção: proteger a perna

• Usar a compressão prescrita de forma consistente, incluindo após a pele ter estabilizado; parar é uma causa frequente de recorrência, embora a recorrência também possa refletir progressão da doença venosa ou outra causa.
• Mover-se regularmente e evitar longos períodos parado de pé ou sentado com as pernas para baixo.
• Elevar as pernas quando estiver em repouso, e elevar ligeiramente o extremo dos pés da cama se tal for aconselhado.
• Hidratar diariamente, mesmo quando a pele parece bem.
• Proteger a perna de traumatismos, que é como muitas úlceras começam.
• Não coçar; tratar antes o prurido, uma vez que coçar é uma via direta para a ulceração.
• Reavaliar a perna em vez de adicionar novos produtos quando esta se deteriora.

O eczema venoso é controlável, mas é controlado através da circulação e não apenas da pele. A compressão, o movimento e a atenção às veias fazem mais pela pele da perna inferior do que qualquer creme aplicado sobre ela.

Imagem: Cardiologist61, domínio público, via Wikimedia Commons.