Psoríase Vulgar (CID-10: L40) ⚠️

Psoríase vulgar (psoríase em placas): doença cutânea inflamatória crônica

Visão geral

A psoríase vulgar, também conhecida como psoríase crônica em placas ou psoríase crônica estacionária, é a forma mais comum de psoríase e corresponde a até 90% dos casos. É uma doença cutânea inflamatória crônica, mediada pelo sistema imunitário, caracterizada pela presença de placas vermelhas, descamativas e bem delimitadas, que podem afetar várias partes do corpo. Essas placas frequentemente têm uma superfície branco-prateada devido à hiperproliferação e à maturação defeituosa dos queratinócitos.

Embora não represente risco de vida, a psoríase compromete significativamente a qualidade de vida devido aos seus sintomas visíveis, ao prurido e às possíveis associações sistémicas. Muitas vezes segue um curso com recaídas e remissões e pode ser desencadeada ou agravada por diversos fatores ambientais e internos.

Epidemiologia

A psoríase afeta aproximadamente 1–2% da população mundial e ocorre com a mesma frequência em homens e mulheres. Embora possa surgir em qualquer idade, observam-se dois picos:

• Tipo I (início precoce): Surge antes dos 40 anos de idade, geralmente entre os 20 e os 30 anos; está frequentemente associada a história familiar e a doença mais grave;
• Tipo II (início tardio): Surge após os 50 anos de idade e, em geral, não é hereditária.

Etiologia e fatores desencadeantes

A psoríase tem origem multifatorial, com contribuição de mecanismos genéticos, ambientais e imunológicos. A psoríase é impulsionada por suscetibilidade genética e inflamação mediada pelo sistema imunitário; um fator desencadeante pode precipitar um primeiro episódio ou provocar uma exacerbação, mas não é indispensável e, muitas vezes, não pode ser identificado.

Os principais fatores incluem:

• Suscetibilidade genética: Herança poligénica; o gene HLA-Cw6 está fortemente associado à psoríase do Tipo I;
• Disfunção imunitária: Ativação das respostas imunitárias Th1 e Th17, levando à produção excessiva de citocinas (IL-17, TNF-α);
• Trauma físico (fenómeno de Koebner);
• Infeções: Especialmente infeções estreptocócicas (na psoríase gutata) e infeções do trato respiratório superior;
• Medicamentos: Betabloqueadores, lithium, AINEs, antimaláricos, interferons e suspensão de corticosteroides sistémicos;
• Consumo de álcool e tabaco;
• Obesidade e síndrome metabólica;
• Stress psicológico;
• Fatores climáticos: Ambientes frios e secos podem piorar os sintomas.

Características clínicas

A psoríase vulgar apresenta-se tipicamente com placas eritematosas cobertas por escamas espessas, brancas ou prateadas. As lesões são nitidamente delimitadas, elevadas, e podem variar em tamanho e distribuição.

Locais comuns de acometimento:

• Superfícies extensoras dos cotovelos e joelhos;
• Couro cabeludo (incluindo a linha de implantação do cabelo e a região atrás das orelhas);
• Tronco (especialmente a região lombar e a região umbilical);
• Face (incluindo pálpebras e canal auditivo);
• Palmas das mãos e plantas dos pés;
• Área genital;
• Unhas (onicodistrofia psoriática): depressões puntiformes, onicólise, hiperqueratose subungueal, espessamento distrófico.

O prurido é referido por aproximadamente 60% dos pacientes e pode variar de ligeiro a intenso. Durante as exacerbações, as lesões podem multiplicar-se, aumentar de tamanho e tornar-se mais inflamadas. Os períodos de remissão podem durar semanas a meses ou mais, dependendo do controlo individual da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico da psoríase vulgar é principalmente clínico. O dermatologista geralmente consegue reconhecer a doença com base no aspeto característico e na distribuição das lesões.

As etapas diagnósticas incluem:

• Exame físico: Identificação de placas nitidamente delimitadas com descamação prateada, especialmente em áreas típicas (cotovelos, joelhos, couro cabeludo);
• Os sinais de raspagem — desprendimento das escamas em camadas, uma película vermelha brilhante por baixo delas e, em seguida, sangramento puntiforme — são indicativos, mas não obrigatórios. Não são específicos da psoríase, e o diagnóstico não depende da sua elicitação;
• Biópsia de pele: Utilizada em casos atípicos ou para confirmação. A histologia revela acantose, paraqueratose, microabscessos de Munro e cristas epidérmicas alongadas;
• Avaliação da gravidade: É julgada pela área de superfície corporal envolvida, pelos locais afetados — couro cabeludo, face, mãos, pés, unhas e genitais contam mais do que a sua área sugere — pelos sintomas, pelo impacto na vida diária e no trabalho, e pela existência de envolvimento articular. O escore PASI é um instrumento de investigação padronizado usado sobretudo em ensaios clínicos, e um único número não decide o tratamento.

Diagnóstico diferencial

A psoríase vulgar pode assemelhar-se a outras dermatoses inflamatórias ou coexistir com elas. O diagnóstico diferencial deve considerar:

• Líquen plano;
• Dermatite atópica;
• Eczema crônico;
• Pitiríase rubra pilar;
• Líquen róseo (pitiríase rósea);
• Dermatite seborreica (especialmente no couro cabeludo);
• Dermatoses induzidas por medicamentos (por exemplo, reações a lithium ou antimaláricos);
• Linfoma cutâneo de células T (micose fungoide inicial);
• Ictiose, particularmente em casos de descamação disseminada.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da psoríase é controlar os sintomas, reduzir a inflamação, normalizar a renovação dos queratinócitos e melhorar a qualidade de vida do paciente. O tratamento é orientado pela extensão do envolvimento cutâneo, gravidade dos sintomas e presença de comorbilidades.

Terapêutica tópica — para doença limitada e em associação com outro tratamento:

• Agentes queratolíticos: Urea, salicylic acid e lactic acid para remover a descamação;
• Corticosteroides tópicos: De baixa a alta potência, dependendo da localização;
• Análogos da vitamina D (por exemplo, calcipotriol): Normalizam a proliferação epidérmica;
• Inibidores da calcineurina: Úteis em áreas sensíveis (face, virilha);
• Retinoides tópicos: Tazarotene para redução das placas.

Fototerapia — para doença disseminada que o tratamento tópico não consegue abranger:

• UVB de banda estreita é a escolha habitual; PUVA fica reservada para casos selecionados. Ambas são administradas como um curso de visitas ao hospital ou à clínica, o que muitas vezes determina se são práticas.

Terapêutica sistémica convencional:

• Methotrexate: Há muito estabelecido, e útil quando a artrite psoriática acompanha a doença cutânea;
• Acitretin: Um retinoide oral, com precauções rigorosas em qualquer pessoa que possa engravidar;
• Ciclosporin: Eficaz e de ação rápida, mas limitada a cursos mais curtos pelos efeitos renais e sobre a pressão arterial;
• Ésteres do ácido fumárico, onde estiverem licenciados.

Terapêutica biológica:

• Agentes direcionados, incluindo inibidores de TNF-α (adalimumab, etanercept), inibidores de IL-12/23 (ustekinumab), inibidores de IL-17 (secukinumab) e inibidores de PDE-4 (apremilast). São considerados quando a doença é grave ou não respondeu ao tratamento sistémico convencional, e a escolha leva em conta a artrite psoriática, outras doenças e planos de gravidez. O licenciamento e a disponibilidade diferem consideravelmente entre os países, e aplicam-se as orientações locais.

A etapa em que um paciente começa depende da extensão da pele envolvida, dos locais afetados, do quanto a doença interfere na sua vida, da existência de envolvimento articular e de outras condições que apresente — não apenas de um escore de gravidade.

Complicações

A psoríase não se limita à pele. Está associada às condições abaixo, e essas associações não se restringem à doença grave ou de longa duração — vale a pena pesquisá-las desde o início:

• Doença cardiovascular: Aumento do risco de hipertensão, doença cardíaca isquémica e acidente vascular cerebral;
• Síndrome metabólica: Obesidade, resistência à insulina e dislipidemia são mais comuns em pacientes com psoríase moderada a grave;
• Artrite psoriática: Dor articular, inchaço e dano articular progressivo. Dor articular, inchaço ou rigidez matinal com duração superior a cerca de trinta minutos devem ser avaliados, qualquer que seja a extensão da doença cutânea, porque o tratamento precoce protege as articulações;
• Impacto psicossocial: Depressão, ansiedade, isolamento social devido às lesões cutâneas visíveis e à cronicidade da doença.

Prevenção e recomendações de estilo de vida

A psoríase não pode ser completamente prevenida devido à sua base genética, mas a frequência e a gravidade das exacerbações podem ser reduzidas por meio de modificações no estilo de vida e no ambiente:

• Evitar fatores desencadeantes conhecidos (infeções, trauma, tabagismo, stress, álcool);
• Usar emolientes diariamente para manter a hidratação da pele e a função de barreira;
• Proteger a pele de lesões (fenómeno de Koebner);
• Monitorizar efeitos adversos se estiver em terapêutica sistémica prolongada;
• Controlar comorbilidades associadas, especialmente fatores de risco cardiovasculares e metabólicos;
• Manter avaliações dermatológicas regulares para acompanhar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.

Conclusão

A psoríase vulgar é uma doença cutânea inflamatória crônica comum com impacto significativo no bem-estar físico e emocional dos pacientes. Embora atualmente não tenha cura, os avanços nas terapêuticas tópicas, sistémicas e biológicas permitem um controlo eficaz dos sintomas e melhoria da qualidade de vida.

O diagnóstico precoce, o tratamento personalizado e a educação do paciente continuam a ser componentes essenciais do cuidado abrangente em pacientes com psoríase vulgar.