Psoriasis Vulgaris (ICD-10: L40) ⚠️

Psoriasis vulgaris (plackpsoriasis): kronisk inflammatorisk hudsjukdom

Översikt

Psoriasis vulgaris, även kallad kronisk plackpsoriasis eller kronisk stationär psoriasis, är den vanligaste formen av psoriasis och står för upp till 90% av fallen. Det är en kronisk, immunmedierad inflammatorisk hudsjukdom som kännetecknas av välavgränsade, röda, fjällande plack som kan drabba olika delar av kroppen. Dessa plack har ofta en silvervit yta på grund av hyperproliferation och störd mognad av keratinocyter.

Även om psoriasis inte är livshotande försämrar sjukdomen livskvaliteten betydligt på grund av synliga symtom, klåda och möjliga systemiska samband. Den har ofta ett skovvis förlopp med remissioner och kan utlösas eller försämras av flera olika yttre och inre faktorer.

Epidemiologi

Psoriasis drabbar cirka 1–2% av befolkningen globalt och förekommer lika ofta hos män och kvinnor. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar, men två toppar ses:

• Typ I (tidig debut): Debuterar före 40 års ålder, vanligen mellan 20 och 30 år; är ofta förenad med familjehistoria och svårare sjukdom;
• Typ II (sen debut): Debuterar efter 50 års ålder och är i allmänhet inte ärftlig.

Etiologi och utlösande faktorer

Psoriasis har en multifaktoriell bakgrund, där genetiska, miljömässiga och immunologiska mekanismer bidrar. Psoriasis drivs av genetisk predisposition och immunmedierad inflammation; en utlösande faktor kan framkalla ett första insjuknande eller sätta i gång ett skov, men någon sådan faktor krävs inte och kan ofta inte identifieras alls.

Viktiga faktorer är:

• Genetisk predisposition: Polygen nedärvning; HLA-Cw6-genen är starkt associerad med psoriasis typ I;
• Immunologisk dysfunktion: Aktivering av Th1- och Th17-immunsvar, vilket leder till överproduktion av cytokiner (IL-17, TNF-α);
• Fysiskt trauma (Köbnerfenomen);
• Infektioner: Särskilt streptokockinfektioner (vid guttat psoriasis) och övre luftvägsinfektioner;
• Läkemedel: Betablockerare, lithium, NSAIDs, antimalariamedel, interferoner och utsättning av systemiska kortikosteroider;
• Alkohol- och tobaksbruk;
• Fetma och metabolt syndrom;
• Psykisk stress;
• Klimatfaktorer: Kalla och torra miljöer kan förvärra symtomen.

Kliniska kännetecken

Psoriasis vulgaris visar sig typiskt som erytematösa plack täckta av tjocka, vita eller silverfärgade fjäll. Förändringarna är skarpt avgränsade, upphöjda och kan variera i storlek och utbredning.

Vanliga lokaler:

• Sträcksidor på armbågar och knän;
• Hårbotten (inklusive hårfäste och bakom öronen);
• Bål (särskilt ländrygg och navelområde);
• Ansikte (inklusive ögonlock och hörselgång);
• Handflator och fotsulor;
• Genitalområde;
• Naglar (psoriatisk nageldystrofi): punktformiga fördjupningar, onykolys, subungual hyperkeratos, dystrofisk förtjockning.

Klåda rapporteras hos cirka 60% av patienterna och kan variera från lindrig till svår. Vid försämringsperioder kan förändringarna bli fler, växa och bli mer inflammerade. Remissionsperioder kan pågå i veckor till månader eller längre, beroende på individuell sjukdomskontroll.

Diagnostik

Diagnosen psoriasis vulgaris är i första hand klinisk. En dermatolog kan vanligen känna igen tillståndet utifrån hudförändringarnas typiska utseende och utbredning.

Diagnostiska steg omfattar:

• Kroppsundersökning: Identifiering av skarpt avgränsade plack med silverfärgad fjällning, särskilt på typiska lokaler (armbågar, knän, hårbotten);
• Skrapfenomenen — fjäll som lossnar i lager, en glänsande röd hinna under dem och därefter punktformig blödning — är stödjande men inte nödvändiga. De är inte specifika för psoriasis, och diagnosen beror inte på att de framkallas;
• Hudbiopsi: Används vid atypiska fall eller för bekräftelse. Histologin visar akantos, parakeratos, Munroabscesser och förlängda retelister;
• Bedömning av svårighetsgrad: Bedöms utifrån angripen kroppsyta, drabbade lokaler — hårbotten, ansikte, händer, fötter, naglar och genitalier väger tyngre än deras yta antyder — symtom, påverkan på vardagsliv och arbete samt om det finns ledengagemang. PASI-poängen är ett standardiserat forskningsinstrument som främst används i kliniska prövningar, och en enskild siffra avgör inte behandlingen.

Differentialdiagnos

Psoriasis vulgaris kan likna eller överlappa med andra inflammatoriska dermatoser. Differentialdiagnostiskt bör följande övervägas:

• Lichen planus;
• Atopisk dermatit;
• Kroniskt eksem;
• Pityriasis rubra pilaris;
• Rosenfjällsjuka (pityriasis rosea);
• Seborroisk dermatit (särskilt i hårbotten);
• Läkemedelsutlösta dermatoser (t.ex. reaktioner på lithium eller antimalariamedel);
• Kutant T-cellslymfom (tidig mycosis fungoides);
• Iktyos, särskilt vid utbredda fjällande förändringar.

Behandling

Huvudmålet med behandling av psoriasis är att kontrollera symtom, minska inflammation, normalisera keratinocytomsättningen och förbättra patientens livskvalitet. Behandlingen styrs av hudengagemangets utbredning, symtomens svårighetsgrad och förekomst av samsjuklighet.

Lokalbehandling — vid begränsad sjukdom och som tillägg till annan behandling:

• Keratolytiska medel: Urea, salicylsyra och mjölksyra för att avlägsna fjällning;
• Topikala kortikosteroider: Låg till hög styrka beroende på lokal;
• Vitamin D-analoger (t.ex. calcipotriol): Normaliserar epidermal proliferation;
• Kalcineurinhämmare: Användbara på känsliga områden (ansikte, ljumskar);
• Topikala retinoider: Tazarotene för minskning av plack.

Ljusbehandling — vid utbredd sjukdom som lokalbehandling inte kan täcka:

• Smalbands-UVB är det vanliga valet; PUVA reserveras för utvalda fall. Båda ges som en behandlingsserie med besök på sjukhus eller mottagning, vilket ofta avgör om behandlingen är praktiskt genomförbar.

Konventionell systemisk behandling:

• Methotrexate: Väl beprövat och användbart när psoriasisartrit förekommer tillsammans med hudsjukdomen;
• Acitretin: En peroral retinoid, med strikta försiktighetsåtgärder för alla som kan bli gravida;
• Ciclosporin: Effektivt och snabbverkande, men begränsas till kortare kurer på grund av effekter på njurar och blodtryck;
• Fumarsyraestrar, där de är godkända.

Biologisk behandling:

• Målinriktade läkemedel inklusive TNF-α-hämmare (adalimumab, etanercept), IL-12/23-hämmare (ustekinumab), IL-17-hämmare (secukinumab) och PDE-4-hämmare (apremilast). Dessa övervägs när sjukdomen är svår eller inte har svarat på konventionell systemisk behandling, och valet tar hänsyn till psoriasisartrit, andra sjukdomar och graviditetsplaner. Godkännande och tillgänglighet skiljer sig avsevärt mellan länder, och lokala riktlinjer gäller.

Vilket behandlingssteg en patient börjar med beror på hur stor del av huden som är engagerad, vilka lokaler som är drabbade, hur mycket sjukdomen påverkar livet, om lederna är engagerade och vilka andra tillstånd patienten har — inte enbart på en svårighetsgradspoäng.

Komplikationer

Psoriasis är inte begränsad till huden. Sjukdomen är associerad med tillstånden nedan, och dessa samband är inte begränsade till svår eller långvarig sjukdom — de är värda att fråga om redan från början:

• Hjärt-kärlsjukdom: Ökad risk för hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och stroke;
• Metabolt syndrom: Fetma, insulinresistens och dyslipidemi är vanligare hos patienter med måttlig till svår psoriasis;
• Psoriasisartrit: Ledvärk, svullnad och progressiv ledskada. Ledvärk, svullnad eller morgonstelhet som varar mer än ungefär trettio minuter bör bedömas, oavsett hudsjukdomens utbredning, eftersom tidig behandling skyddar lederna;
• Psykosocial påverkan: Depression, ångest och social isolering på grund av synliga hudförändringar och sjukdomens kroniska natur.

Prevention och livsstilsrekommendationer

Psoriasis kan inte helt förebyggas på grund av sin genetiska grund, men skovens frekvens och svårighetsgrad kan minskas genom livsstils- och miljöåtgärder:

• Undvik kända utlösande faktorer (infektioner, trauma, rökning, stress, alkohol);
• Använd mjukgörande medel dagligen för att bevara hudens återfuktning och barriärfunktion;
• Skydda huden mot skador (Köbnerfenomen);
• Kontrollera biverkningar vid långvarig systemisk behandling;
• Behandla associerade samsjukligheter, särskilt kardiovaskulära och metabola riskfaktorer;
• Gå på regelbundna dermatologiska uppföljningar för att följa sjukdomsutveckling och behandlingssvar.

Slutsats

Psoriasis vulgaris är en vanlig, kronisk inflammatorisk hudsjukdom med betydande påverkan på patienters fysiska och känslomässiga välbefinnande. Även om sjukdomen för närvarande inte kan botas, gör framsteg inom lokal, systemisk och biologisk behandling det möjligt att uppnå effektiv symtomkontroll och förbättrad livskvalitet.

Tidig diagnos, individanpassad behandling och patientutbildning är fortsatt centrala delar av ett heltäckande omhändertagande av patienter med psoriasis vulgaris.