Psoriasis vulgar (CIE-10: L40) ⚠️

Psoriasis vulgar (psoriasis en placas): enfermedad cutánea inflamatoria crónica

Descripción general

La psoriasis vulgar, también conocida como psoriasis crónica en placas o psoriasis crónica estacionaria, es la forma más frecuente de psoriasis y representa hasta el 90% de los casos. Es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunitario, caracterizada por la presencia de placas rojas, descamativas y bien delimitadas que pueden afectar a diversas partes del cuerpo. Estas placas suelen tener una superficie blanco-plateada debido a la hiperproliferación y la maduración defectuosa de los queratinocitos.

Aunque no pone en peligro la vida, la psoriasis deteriora de forma importante la calidad de vida por sus síntomas visibles, el prurito y sus posibles asociaciones sistémicas. A menudo sigue un curso con recaídas y remisiones y puede desencadenarse o agravarse por diversos factores ambientales e internos.

Epidemiología

La psoriasis afecta aproximadamente al 1–2% de la población mundial y aparece con igual frecuencia en hombres y mujeres. Aunque puede presentarse a cualquier edad, se observan dos picos:

• Tipo I (de inicio temprano): Aparece antes de los 40 años, habitualmente entre los 20 y los 30 años; a menudo se asocia a antecedentes familiares y a una enfermedad más grave;
• Tipo II (de inicio tardío): Aparece después de los 50 años y, por lo general, no es hereditaria.

Etiología y factores desencadenantes

La psoriasis tiene un origen multifactorial, con participación de mecanismos genéticos, ambientales e inmunológicos. La psoriasis está impulsada por la susceptibilidad genética y la inflamación mediada por el sistema inmunitario; un desencadenante puede precipitar un primer episodio o iniciar un brote, pero no es imprescindible y con frecuencia no puede identificarse.

Entre los factores principales se incluyen:

• Susceptibilidad genética: Herencia poligénica; el gen HLA-Cw6 se asocia fuertemente con la psoriasis de tipo I;
• Disfunción inmunitaria: Activación de las respuestas inmunitarias Th1 y Th17, que conduce a una sobreproducción de citocinas (IL-17, TNF-α);
• Traumatismo físico (fenómeno de Koebner);
• Infecciones: En particular infecciones estreptocócicas (en la psoriasis guttata) e infecciones de las vías respiratorias altas;
• Fármacos: Betabloqueantes, litio, AINEs, antipalúdicos, interferones y retirada de corticosteroides sistémicos;
• Consumo de alcohol y tabaco;
• Obesidad y síndrome metabólico;
• Estrés psicológico;
• Factores climáticos: Los ambientes fríos y secos pueden empeorar los síntomas.

Manifestaciones clínicas

La psoriasis vulgar suele presentarse con placas eritematosas cubiertas por escamas gruesas, blancas o plateadas. Las lesiones están claramente delimitadas, son elevadas y pueden variar en tamaño y distribución.

Localizaciones afectadas con mayor frecuencia:

• Superficies extensoras de codos y rodillas;
• Cuero cabelludo (incluida la línea de implantación del cabello y detrás de las orejas);
• Tronco (especialmente la región lumbar y la región umbilical);
• Cara (incluidos los párpados y el conducto auditivo);
• Palmas y plantas;
• Área genital;
• Uñas (onicodistrofia psoriásica): depresiones puntiformes, onicólisis, hiperqueratosis subungueal, engrosamiento distrófico.

El prurito se describe en aproximadamente el 60% de los pacientes y puede variar de leve a intenso. Durante las exacerbaciones, las lesiones pueden multiplicarse, aumentar de tamaño y volverse más inflamadas. Los periodos de remisión pueden durar semanas, meses o más, según el control individual de la enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico de la psoriasis vulgar es principalmente clínico. Un dermatólogo suele reconocer la enfermedad por el aspecto y la distribución característicos de las lesiones.

Los pasos diagnósticos incluyen:

• Exploración física: Identificación de placas claramente delimitadas con descamación plateada, especialmente en zonas típicas (codos, rodillas, cuero cabelludo);
• Los signos del raspado — desprendimiento de las escamas en capas, una película roja brillante por debajo y después sangrado puntiforme — son orientativos, no obligatorios. No son específicos de la psoriasis, y el diagnóstico no depende de provocarlos;
• Biopsia cutánea: Se utiliza en casos atípicos o para confirmación. La histología muestra acantosis, paraqueratosis, microabscesos de Munro y elongación de las crestas interpapilares;
• Evaluación de la gravedad: Se valora según la superficie corporal afectada, las localizaciones afectadas — el cuero cabelludo, la cara, las manos, los pies, las uñas y los genitales pesan más de lo que sugeriría su superficie —, los síntomas, el efecto en la vida diaria y el trabajo, y si hay afectación articular. La puntuación PASI es un instrumento de investigación estandarizado que se utiliza sobre todo en ensayos clínicos, y una sola cifra no decide el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

La psoriasis vulgar puede imitar o solaparse con otras dermatosis inflamatorias. El diagnóstico diferencial debe considerar:

• Liquen plano;
• Dermatitis atópica;
• Eccema crónico;
• Pitiriasis rubra pilaris;
• Pitiriasis rosada;
• Dermatitis seborreica (especialmente en el cuero cabelludo);
• Dermatosis inducidas por fármacos (por ejemplo, reacciones al litio o a los antipalúdicos);
• Linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide inicial);
• Ictiosis, especialmente en casos con descamación extensa.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la psoriasis es controlar los síntomas, reducir la inflamación, normalizar el recambio de los queratinocitos y mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento se orienta por la extensión de la afectación cutánea, la gravedad de los síntomas y la presencia de comorbilidades.

Tratamiento tópico — para enfermedad limitada y junto con otros tratamientos:

• Agentes queratolíticos: Urea, ácido salicílico y ácido láctico para eliminar la descamación;
• Corticosteroides tópicos: De baja a alta potencia según la localización;
• Análogos de la vitamina D (por ejemplo, calcipotriol): Normalizan la proliferación epidérmica;
• Inhibidores de la calcineurina: Útiles en zonas sensibles (cara, ingles);
• Retinoides tópicos: Tazaroteno para reducir las placas.

Fototerapia — para enfermedad extensa que el tratamiento tópico no puede cubrir:

• UVB de banda estrecha es la opción habitual; PUVA se reserva para casos seleccionados. Ambos se administran como un ciclo de visitas al hospital o a la clínica, lo que a menudo determina si resultan prácticos.

Tratamiento sistémico convencional:

• Metotrexato: De uso bien establecido y útil cuando la artritis psoriásica acompaña a la enfermedad cutánea;
• Acitretina: Un retinoide oral, con precauciones estrictas en cualquier persona que pudiera quedarse embarazada;
• Ciclosporina: Eficaz y de acción rápida, pero limitada a ciclos más cortos por sus efectos renales y sobre la presión arterial;
• Ésteres del ácido fumárico, cuando estén autorizados.

Tratamiento biológico:

• Fármacos dirigidos incluidos inhibidores del TNF-α (adalimumab, etanercept), inhibidores de IL-12/23 (ustekinumab), inhibidores de IL-17 (secukinumab) e inhibidores de PDE-4 (apremilast). Se consideran cuando la enfermedad es grave o no ha respondido al tratamiento sistémico convencional, y la elección tiene en cuenta la artritis psoriásica, otras enfermedades y los planes de embarazo. La autorización y la disponibilidad difieren considerablemente entre países, y se aplica la guía local.

El escalón en el que empieza un paciente depende de cuánta piel esté afectada, de qué localizaciones, de cuánto afecte la enfermedad a su vida, de si las articulaciones están afectadas y de qué otras enfermedades tenga, no solo de una puntuación de gravedad.

Complicaciones

La psoriasis no se limita a la piel. Se asocia a las enfermedades siguientes, y estas asociaciones no se limitan a la enfermedad grave o de larga evolución; conviene preguntar por ellas desde el principio:

• Enfermedad cardiovascular: Aumento del riesgo de hipertensión, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular;
• Síndrome metabólico: La obesidad, la resistencia a la insulina y la dislipidemia son más frecuentes en pacientes con psoriasis moderada a grave;
• Artritis psoriásica: Dolor articular, hinchazón y daño articular progresivo. El dolor articular, la hinchazón o la rigidez matutina que duren más de unos treinta minutos deben evaluarse, sea cual sea la extensión de la enfermedad cutánea, porque el tratamiento temprano protege las articulaciones;
• Impacto psicosocial: Depresión, ansiedad, aislamiento social debido a las lesiones cutáneas visibles y a la cronicidad de la enfermedad.

Prevención y recomendaciones sobre el estilo de vida

La psoriasis no puede prevenirse por completo debido a su base genética, pero la frecuencia y la gravedad de los brotes pueden reducirse mediante modificaciones del estilo de vida y del entorno:

• Evitar los desencadenantes conocidos (infecciones, traumatismos, tabaquismo, estrés, alcohol);
• Usar emolientes a diario para mantener la hidratación de la piel y la función de barrera;
• Proteger la piel de las lesiones (fenómeno de Koebner);
• Vigilar los efectos secundarios si se recibe tratamiento sistémico a largo plazo;
• Controlar las comorbilidades asociadas, especialmente los factores de riesgo cardiovascular y metabólico;
• Realizar evaluaciones dermatológicas periódicas para vigilar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Conclusión

La psoriasis vulgar es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica frecuente con un impacto importante en el bienestar físico y emocional de los pacientes. Aunque actualmente no tiene curación definitiva, los avances en los tratamientos tópicos, sistémicos y biológicos permiten un control eficaz de los síntomas y una mejora de la calidad de vida.

El diagnóstico temprano, el tratamiento personalizado y la educación del paciente siguen siendo componentes esenciales de la atención integral de los pacientes con psoriasis vulgar.