角化棘皮瘤（ICD-10: D23）🚨

角化棘皮瘤

角化棘皮瘤是一种生长迅速、无色素的皮肤肿瘤，在临床表现和显微镜下均类似鳞状细胞癌。将其称为良性低估了问题：无论从哪种角度，都不能可靠地区分它与分化良好的鳞状细胞癌，因此通常将其作为低级别鳞状细胞癌来处理，而不是当作无害的增生。尽管具有类似恶性的特征，角化棘皮瘤常在初次出现后的数月内自发消退。该肿瘤通常发生于成年期，主要见于35–40岁以后，且男性多于女性。

易感因素

虽然尚未明确角化棘皮瘤的确切病因，但认为多种促发因素会增加其发生风险。这些易感因素包括：

• 过度日晒：长期或强烈暴露于紫外线辐射（自然或人工）是重要危险因素，尤其见于皮肤较白的人群。

诊断

角化棘皮瘤的诊断基于全面的临床评估，包括对病灶的体格检查和皮肤镜检查。由于其与基底细胞癌，尤其是鳞状细胞癌极为相似，需行活检。需要了解活检在这里能和不能解决什么问题：浅表标本可能不够，因为将角化棘皮瘤与侵袭性鳞状细胞癌区分开的特征位于病灶的基底和边缘。充分取样应包括中央角蛋白性火山口以及病灶的边缘和深部；浅刮取活检可完全漏诊侵袭性肿瘤。

临床表现

角化棘皮瘤常表现为隆起、穹隆状病灶，中央有火山口样凹陷或充满角质的核心。周边表面通常光滑，且缺乏正常皮纹。部分病例中央可见溃疡或结痂。肿瘤初期可在数周内快速增大，达到10–20 mm，之后生长通常减慢。大于20 mm的病灶在轻微创伤后可出现出血或疼痛。

病灶边界通常对称且规则，但部分病例可见弥漫、界限不清的边缘及周围红斑。中央区域因角化可呈灰白色，而周边常为粉红、红色或淡黄色。病灶表面不生长毛发。触诊时，病灶质地坚实，但相对于深部组织可活动。较小病灶通常无主观症状，但较大的肿瘤可能引起压痛或不适。

角化棘皮瘤最常发生于日光暴露部位。常见部位包括前臂、手、面部、颈部、背部和小腿。较少见时，病灶可发生于胸部、腹部或大腿。

皮肤镜特征

角化棘皮瘤的皮肤镜检查可见以下特征：

• 均质粉红色周边着色：病灶周缘呈均匀的粉红色背景。
• 白色环状区：环绕中央核心的环形区域，反映含角质组织。
• 中央角栓：角化棘皮瘤的标志性表现，中央可见黄白色或灰白色角质团块。
• 血凝块或出血点：常见于较大肿瘤或受创病灶。
• 周边血管模式：周围组织中可见线状、发夹状或放射状排列的血管。

鉴别诊断

角化棘皮瘤需与多种其他皮肤疾病鉴别，其中部分为恶性病变。这些疾病包括：

• 皮角
• 皮肤纤维瘤
• 开放性粉刺（黑头）
• 脂溢性角化
• Bowen病
• 鳞状细胞癌
• 基底细胞癌
• 黑色素瘤（尤其是无色素型变异）

风险与预后

尽管角化棘皮瘤通常为良性且可自发消退，但临床上一般按难以与鳞状细胞癌区分的病灶处理。治疗角化棘皮瘤的原因并不是它可能会变成别的什么病变，而是因为角化棘皮瘤在临床上不能可靠地区分于鳞状细胞癌，因此切除病灶既是为了明确其性质，也是为了在这一问题悬而未决时防止其破坏局部组织。

此外，既往有角化棘皮瘤病史的个体，在身体其他部位发生其他皮肤癌的风险可能升高。因此，需要密切随访并定期进行皮肤检查，以确保对新发病灶进行早期发现和鉴别。

处理与临床策略

一旦怀疑或确诊角化棘皮瘤，建议转诊至皮肤科医师或肿瘤科医师。由于其临床表现与浸润性癌相似，组织学确诊至关重要。即使确认为良性诊断，通常仍建议手术切除，原因在于其可能继续生长、引起不适、出血以及发生恶变。

如患者拒绝手术，则必须进行积极的动态观察，包括对病灶进行摄影记录，以监测细微变化。对于直径超过20 mm或出现新症状的肿瘤，监测尤为重要。

之后应多久检查一次，取决于其皮肤癌病史、危险因素，以及是否出现新的或变化中的病灶。没有适用于所有人的固定间隔，也没有特别适用的季节；全身皮肤标图并非常规需要。对于高风险者——如有许多非典型或发育不良痣，或既往有黑色素瘤的患者——在个体化决定时，标图仍是合理的选择。

治疗

金标准治疗为手术切除，应切除包括一圈健康组织的病灶，以确保完全清除并尽量降低复发风险。切除应达到全层深度，以完整取出整个病灶。

不推荐平面切除或浅表去除技术，因为这些方法会增加复发机会。同样，激光消融或冷冻破坏等方法也不推荐用于角化棘皮瘤，因为其组织学控制欠佳且局部复发率较高。

预防

预防策略旨在降低角化棘皮瘤发生的可能性，并减少环境及物理因素对皮肤的损伤：

• 限制日晒，避免使用日光浴床等人工紫外线来源。
• 日晒时使用广谱防晒霜并穿着防护衣物。
• 预防皮肤慢性创伤或机械性刺激。
• 保持良好的皮肤卫生，并定期检查皮肤变化。
• 定期接受皮肤科评估，以早期发现潜在恶性病灶。

早期识别和及时处理对于减少并发症及改善角化棘皮瘤患者预后至关重要。