扁平苔藓 (ICD-10: L43) ⚠️

扁平苔藓：病因未明的慢性炎症性皮肤病

概述

扁平苔藓（LP）是一种慢性炎症性皮肤及黏膜疾病，其特征为瘙痒性、多角形、扁平顶丘疹，通常呈紫罗兰色或红紫色。它是一种非传染性疾病，起源不明，可累及皮肤、指甲、头皮、口腔和生殖器。LP 可发生于任何年龄，但最常见于 30 至 60 岁成人。

尽管其本身为良性疾病，LP 仍可因持续性瘙痒、黏膜受累，或在严重病例中出现瘢痕性脱发而显著影响生活质量。多数患者的疾病可在数月至数年内自行缓解，但也可能复发。

病因与可能诱因

扁平苔藓的确切病因尚不明确。然而，普遍认为其为一种细胞介导的自身免疫反应，其中细胞毒性 T 细胞攻击基底角质形成细胞。以下因素与该病的诱发或加重相关：

丙型肝炎病毒（HCV）：一种流行病学关联，在口腔型和糜烂型疾病中最强，且其强度在不同地区差异显著——在某些人群中证据明确，而在另一些人群中几乎难以检测到；
自身免疫性疾病：LP 可与其他自身免疫性疾病并存（如白癜风、斑秃、甲状腺炎）；
局部创伤：新病灶可沿抓痕或瘢痕出现（Koebner 现象）。

一种单独的疾病，lichenoid drug eruption，外观相似，必须与特发性扁平苔藓相鉴别。已有多种药物与之相关——其中包括降压药、抗疟药和 NSAIDs——但对其中大多数药物而言，这种关联依据的是病例报告，而非已被证实的因果关系。提示该诊断的线索是时间关系：皮疹在开始用药后出现，并在停药后消退。因此，对新发扁平苔藓进行评估时应包括用药回顾，但药物清单不应被理解为致病因素清单。

皮肤型扁平苔藓：临床表现

皮肤型扁平苔藓通常表现为：

多发多角形、扁平顶丘疹，大小 3–5 mm，常对称成群分布；
颜色：粉红、红色或紫罗兰色；因表面光滑而常显得有光泽；
Wickham 纹：丘疹表面可见细小、发白的网状条纹；
瘙痒：程度可轻可重，常因热或应激而加重；
分布：常见于腕部、前臂、腰区、踝部和胫前。病灶可融合成较大斑块，或因 Koebner 现象（损伤部位出现病灶）而形成线状分布；
增厚性斑块：可见于胫前或踝部，提示肥厚型 LP 变异。

部分患者初发皮疹可因与湿疹、银屑病或真菌感染相似而被误诊。进行充分的临床检查对于正确识别至关重要。

黏膜、指甲、头皮及生殖器受累

口腔扁平苔藓

口腔扁平苔藓（OLP）常表现为网状白色斑片，呈蕾丝样图案，称为Wickham 纹。病灶通常位于颊黏膜、舌或牙龈。糜烂型可出现溃疡、发红、灼痛和疼痛，尤其在进食辛辣或酸性食物时更明显。OLP 可持续多年，并带有较小但已被认可的恶变风险，且在糜烂型和萎缩型疾病中最高。这需要定期临床随访，并且对任何持续存在的溃疡、任何变得坚实或硬结的区域，以及任何新出现或变化的可疑斑片进行活检。同样的风险不应外推至皮肤上的扁平苔藓，因为在那里并不适用。

甲扁平苔藓

LP 可累及一个或多个甲板，并表现为：

变薄及纵向嵴状改变；
分裂和甲纵裂；
翼状胬肉形成：甲皱襞与甲床粘连，导致瘢痕形成；
完全甲脱落：见于进展期、未治疗病例。

头皮（毛发扁平苔藓）

头皮受累可导致毛囊性丘疹、红斑和鳞屑。在进行性疾病中，可能发展为瘢痕性脱发，造成永久性脱发。早期治疗对于保护毛囊至关重要。

生殖器扁平苔藓

生殖器部位的 LP 通常表现为红色、糜烂性或萎缩性斑块或丘疹，可引起灼痛或瘙痒。男女均可受累，并可能被误认为感染或其他皮肤病。

诊断

扁平苔藓的诊断通常基于临床评估和特征性形态学表现。然而，在非典型病例或以黏膜/甲受累为主时，可能需要进一步检查：

KOH 检查：用于排除真菌感染；
活检：可确认诊断。组织病理学通常显示角化过度、锯齿状棘层增厚、基底层变性，以及真皮表皮交界处带状淋巴细胞浸润；
丙型肝炎检测：应根据临床病史、患者危险因素和当地指南予以考虑，并且在口腔型或糜烂型疾病中更应积极进行。并非每一位扁平苔藓患者都需要这项检查；
过敏或用药史：在怀疑药物性苔藓样皮疹时尤为重要。

鉴别诊断

与 LP 相似的疾病包括：

银屑病：斑块更厚、银白色鳞屑及典型甲点状凹陷；
玫瑰糠疹：先驱斑、“圣诞树”样分布，以及自限性病程；
湿疹或特应性皮炎：渗出更明显，可见水疱和剧烈瘙痒；
皮肤型红斑狼疮：对光敏感，并伴萎缩性瘢痕和 ANA 阳性；
药物诱导的苔藓样反应；
体癣或花斑癣：可通过 KOH 镜检证实。

治疗

扁平苔藓目前没有统一治愈方法，但多数病例为自限性，可在数月至数年内缓解。治疗目标是缓解症状并预防并发症，尤其针对黏膜、头皮和指甲受累者。

对症及药物治疗：

外用糖皮质激素：皮肤及黏膜 LP 的一线治疗；
外用钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司或吡美莫司，适用于敏感部位（如面部、生殖器）；
口服抗组胺药：用于缓解瘙痒；
光疗：窄谱 UVB 适用于广泛性皮肤型 LP；
系统治疗：仅用于病情严重、广泛、瘢痕形成性或对局部治疗无反应的疾病——而不是局部治疗的替代。口服糖皮质激素用于短疗程以控制急性发作；阿维A、甲氨蝶呤和环孢素可用于长期控制；生物制剂已用于难治性疾病，但证据有限，且不同国家的批准情况各不相同。每种治疗都有其自身的监测要求。

口腔及生殖器病灶：

黏膜病变的管理方式不同于皮肤病变，应使用专为该部位制备的制剂，而不是用于皮肤的乳膏。

口腔疾病：糖皮质激素漱口液、凝胶或糊剂，使其能与黏膜保持接触，或在糖皮质激素不足时使用钙调神经磷酸酶抑制剂。良好的口腔卫生和牙科护理很重要，而口腔局部糖皮质激素使用的常见并发症是念珠菌病；
生殖器疾病：需单独评估，因为糜烂性生殖器病变如果不处理，可导致瘢痕形成和粘连。通常与妇科医生或泌尿科医生共同管理，治疗目标在于尽可能预防瘢痕形成，同时缓解症状；
避免刺激物，如辛辣食物、酒精和烟草。