Onicomicoses (CID-10: B35.1) 🚨

Onicomicose: Infecção Fúngica da Placa Ungueal

Visão Geral

A onicomicose é uma infecção fúngica crónica da unidade ungueal, incluindo a placa ungueal, leito ungueal e, por vezes, a pele circundante. É causada por dermatófitos, bolores não-dermatófitos ou leveduras (principalmente espécies de Candida). Esta condição está entre os distúrbios ungueais mais comuns em todo o mundo e representa até 50% de todas as doenças ungueais.

A doença afeta indivíduos de todas as idades, mas é mais comum em adultos e idosos, particularmente aqueles com condições de saúde subjacentes, como diabetes, doença vascular periférica ou imunossupressão. A onicomicose frequentemente se apresenta como descoloração, espessamento, deformação ou esfarelamento da unha, e pode afetar uma ou várias unhas, tipicamente começando nas unhas dos pés e potencialmente espalhando-se para as unhas das mãos.

Sem tratamento, a onicomicose pode causar desconforto significativo, infecções bacterianas secundárias e insatisfação estética. É também uma fonte comum de transmissão fúngica recorrente para outras áreas do corpo ou membros da família.

Formas Clínicas de Onicomicose

A onicomicose apresenta-se em vários padrões clínicos, dependendo da via de invasão fúngica e da localização da infecção dentro da unidade ungueal:

• Onicomicose Subungual Distal (Lateral): A forma mais frequente. A infecção começa no hipoquínio ou prega ungueal lateral e progride proximamente ao longo do leito ungueal. Caracterizada por descoloração amarelo-branca, espessamento, debris subungual e eventual descolamento (onicólise);
• Onicomicose Subungual Proximal: Menos comum; ocorre quando os fungos penetram a matriz ungueal através da prega ungueal proximal. Observa-se mais frequentemente em indivíduos imunocomprometidos. Os primeiros sinais incluem descoloração perto da lunula e distorção da placa proximal;
• Onicomicose Superficiais Brancas: Os fungos invadem diretamente a placa ungueal superficial, causando a formação de manchas brancas, calcárias ou amarelas opacas na superfície. Estas manchas podem coalescer, levando à fragilidade e quebradiça da unha.

Classificação pela Envolvência da Placa Ungueal

Com base na aparência e espessura da placa ungueal, a onicomicose pode ser categorizada em:

• Normotrófica: A unha mantém a espessura e forma normais, mas apresenta descoloração (áreas amarelas, brancas ou acastanhadas) com mudanças superficiais menores;
• Hipertrófica: Caracterizada por espessamento da unha, hiperqueratose subungual, deformação e desenvolvimento de cristas longitudinais. O leito ungueal subjacente também pode tornar-se hipertrófico e doloroso;
• Atrófica: A unha infectada torna-se afinada, frágil e frequentemente descola parcial ou totalmente do leito ungueal (onicólise).

Diagnóstico de Onicomicose

Um diagnóstico preciso é essencial antes de iniciar a terapia antifúngica, uma vez que várias outras condições podem imitar a doença ungueal fúngica. A avaliação clínica deve ser suportada por confirmação laboratorial para identificar o patógeno fúngico específico e excluir diagnósticos diferenciais (por exemplo, psoríase, trauma, líquen plano).

Métodos diagnósticos recomendados incluem:

• Exame clínico: Avaliação da cor, textura, espessura das unhas e envolvimento de outras áreas da pele (por exemplo, tinea pedis);
• Dermatoscopia: Auxilia na visualização das características típicas, como espículas, estrias longitudinais e debris subungueais;
• Recolha de fragmento ungueal para histologia: coloração PAS de um fragmento, ou PCR, quando a microscopia e a cultura são inconclusivas;
• Microscopia: Exame direto de KOH (hidróxido de potássio) de raspados de unhas para observar hifas;
• Cultura: Culturas fúngicas são úteis para identificar dermatófitos, leveduras ou bolores;
• PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): Método altamente sensível e específico para detetar e tipificar DNA fúngico, especialmente em casos difíceis ou recorrentes.

Tratamento da Onicomicose

O tratamento da onicomicose é prolongado. A terapêutica combinada não é habitualmente necessária: a terbinafina oral é geralmente preferida na doença moderada a grave, enquanto os agentes tópicos são razoáveis na doença limitada ou ligeira e quando o tratamento sistémico não é adequado. As opções são terapias antifúngicas sistémicas e tópicas. O sucesso do tratamento depende de um diagnóstico preciso, da extensão do envolvimento das unhas, do tipo de patógeno e da saúde geral do paciente.

Terapia Antifúngica Sistêmica

O tratamento sistémico (oral) é geralmente considerado o padrão de cuidados em casos moderados a severos, particularmente quando:

• Mais de 50% da placa ungueal está afetada;
• Múltiplas unhas estão envolvidas (especialmente >3 unhas dos pés);
• A matriz ou a unha proximal está envolvida;
• Os tratamentos tópicos falharam ou são impraticáveis;
• O paciente é imunocomprometido ou tem diabetes;
• Existe tinea pedis ou tinea manuum concomitante, que é tratada em simultâneo com a unha e não constitui, por si só, motivo para terapêutica sistémica.

Os agentes antifúngicos sistémicos mais comuns incluem:

• Terbinafina, geralmente o agente oral preferido, tomada durante algumas semanas para as unhas das mãos e durante mais tempo para as unhas dos pés;
• Itraconazol, por vezes administrado em terapia em pulso;
• Fluconazol, usado fora de indicação em alguns países. A posologia e a duração são definidas pelo prescritor.

A terbinafina oral justifica uma avaliação basal da função hepática; a necessidade de monitorização adicional é decidida individualmente, e é mais importante em pacientes com doença hepática pré-existente, consumo de álcool ou aqueles em medicações hepatotoxicas.

Terapia Antifúngica Tópica

Os tratamentos tópicos podem ser eficazes para onicomíceo superficial, distal ou limitado, especialmente quando a matriz ungueal não está envolvida. Estes também são adequados para pacientes com contraindicações a antifúngicos orais.

Os agentes comumente utilizados incluem:

• Laca de ciclopirox a 8%: Aplicada diariamente; a superfície da unha deve ser lixada semanalmente;
• Solução de efinaconazole a 10%: Uma vez diariamente durante 48 semanas; não requer lixamento da unha;
• Solução de tavaborole a 5%: Uma vez diariamente; aprovada para onicomíceo subungueal distal lateral.

Combinação de um agente oral e um agente tópico é por vezes escolhida em doença extensiva, quando o objetivo é tanto a resolução como a prevenção de recaídas.

Prevenção da Onicomicose e Recaída

Uma vez que esporos fúngicos persistem no ambiente, a reinfeção e a recaída são comuns. A gestão a longo prazo inclui medidas preventivas para reduzir a recorrência e minimizar a exposição a fatores de risco.

• Higiene dos pés: Mantenha os pés limpos e secos; troque de meias diariamente; alterne os sapatos para permitir arejamento;
• Cuidado com o calçado: Use sprays ou pós antifúngicos nos sapatos; evite calçado apertado ou não respirável;
• Precauções em espaços públicos: Use sandálias em chuveiros comunitários, piscinas, ginásios e saunas;
• Evite ferramentas de cuidados das unhas partilhadas: Use cortadores de unhas e limas pessoais; assegure instrumentos estéreis durante pedicures/manicures;
• Gerir comorbidades: Controle o diabetes e condições vasculares para reduzir a suscetibilidade;
• Corte regular das unhas: Mantenha as unhas curtas e lisas para evitar traumatismos e reduzir a penetração fúngica;
• Acompanhamento após tratamento: O acompanhamento é sobretudo clínico, e lento: uma unha leva meses a crescer, pelo que a evolução é avaliada pela unha nova na base. O teste repetido é reservado para doença que persiste, recorre ou permanece diagnosticamente incerta.

Conclusão

A onicomicose é uma infecção comum, mas muitas vezes subestimada, da unidade ungueal que pode causar um significativo burden funcional, cosmético e psicológico. O diagnóstico precoce, a seleção apropriada do tratamento e a adesão à terapia são cruciais para resultados bem-sucedidos. O tratamento escolhido de acordo com a extensão da doença, em conjunto com as medidas de cuidados dos pés acima referidas, produz os melhores resultados a longo prazo.

Dada a natureza crónica e o potencial de recorrência da onicomicose, estratégias preventivas e a educação do paciente continuam a ser pedras angulares da gestão. Os indivíduos devem trabalhar em estreita colaboração com dermatologistas ou podologistas para garantir um diagnóstico preciso, uma terapia segura e a manutenção da saúde das unhas a longo prazo.