甲真菌病（ICD-10: B35.1）🚨
甲癣：甲板真菌感染
概述
甲癣是一种慢性甲单位真菌感染，累及甲板、甲床，有时还包括周围皮肤。其病因主要为皮肤癣菌、非皮肤癣菌霉菌或酵母菌（主要为念珠菌属）。该疾病是全球最常见的甲部疾病之一，占所有甲病的比例最高可达50%。
该病可发生于各年龄段人群，但在成年人和老年人中更为常见，尤其是合并糖尿病、外周血管疾病或免疫抑制等基础健康问题者。甲癣通常表现为甲板变色、增厚、变形或碎裂，可累及单个或多个指（趾）甲，通常先从趾甲开始，并可能扩展至指甲。
未经治疗，甲癣可导致明显不适、继发性细菌感染及外观不满意。它也是向身体其他部位或家庭成员反复传播真菌的常见来源。
甲癣的临床类型
根据真菌侵入途径及在甲单位内的感染部位，甲癣可呈现多种临床模式：
- 远端（侧缘）甲下甲癣： 最常见类型。感染始于甲下皮或侧甲襞，沿甲床向近端进展。其特征为黄白色变色、增厚、甲下碎屑以及最终脱离（甲分离）；
- 近端甲下甲癣： 较少见；当真菌经近端甲襞侵入甲基质时发生。更常见于免疫功能低下者。早期表现包括甲半月附近变色及甲板近端变形；
- 白色浅表性甲癣： 真菌直接侵袭甲板浅表层，导致甲面形成白色、粉笔样或暗淡黄色斑点。这些斑点可融合，进而导致甲脆弱和易碎。
按甲板受累程度分类
根据甲板的外观和厚度，甲癣可分为：
- 正常营养型： 甲板保持正常厚度和形态，但出现变色（黄色、白色或棕色区域）及轻微表面改变；
- 肥厚型： 其特点为甲板增厚、甲下角化过度、变形及纵向嵴形成。下方甲床也可出现肥厚并伴疼痛；
- 萎缩型： 感染的甲变得变薄、脆弱，且常部分或完全脱离甲床（甲分离）。
甲癣的诊断
在开始抗真菌治疗前，准确诊断至关重要，因为多种其他疾病可模拟真菌性甲病。临床评估应结合实验室确认，以明确具体真菌病原体并排除鉴别诊断（如银屑病、外伤、扁平苔藓）。
推荐的诊断方法包括：
- 临床检查： 评估甲的颜色、质地、厚度以及其他皮肤区域的受累情况（如足癣）；
- 皮肤镜检查： 有助于观察尖刺样改变、纵向条纹及甲下碎屑等特征；
- 甲钉剪取做组织学检查： 对剪取标本进行PAS染色，或在显微镜检查和培养结果不明确时行PCR；
- 显微镜检查： 直接用KOH（氢氧化钾）对甲屑进行检查以寻找菌丝；
- 培养： 真菌培养有助于识别皮肤癣菌、酵母菌或霉菌；
- PCR（聚合酶链反应）： 高敏感性和高特异性方法，用于检测和分型真菌DNA，尤其适用于疑难或复发病例。
甲癣的治疗
甲癣治疗过程较长。通常不常规需要联合治疗：对于中度至重度疾病，一般首选口服特比萘芬；对于局限或轻度疾病以及不适合全身治疗者，局部制剂是合理的选择。可选方案为全身及局部抗真菌治疗。成功管理取决于准确诊断、甲受累范围、病原体类型以及患者的整体健康状况。
全身抗真菌治疗
全身（口服）治疗通常被视为中重度病例的标准治疗，尤其适用于：
- 甲板受累超过50%；
- 累及多个指（趾）甲（尤其是>3个趾甲）；
- 累及甲基质或近端甲；
- 局部治疗失败或不切实际；
- 患者存在免疫功能低下或糖尿病；
- 合并足癣或手癣，其治疗与甲同时进行，而不是其本身成为系统治疗的理由。
常用全身抗真菌药物包括：
- 特比萘芬，通常为首选口服药物，指甲用药数周，趾甲用药更久；
- 伊曲康唑，有时采用脉冲疗法；
- 氟康唑，在部分国家为超说明书使用。剂量和疗程由处方医师决定。
口服特比萘芬需要进行肝功能基线检查；是否需要进一步监测应个体化决定，尤其是既往有肝脏疾病、饮酒史或正在使用肝毒性药物的患者。
局部抗真菌治疗
局部治疗可用于浅表、远端或局限性甲癣，尤其是在甲基质未受累时。对于口服抗真菌药禁忌的患者，这些治疗也适用。
常用药物包括：
- 环吡酮胺8%甲涂剂： 每日涂抹；甲面需每周磨薄一次；
- Efinaconazole 10% solution： 每日1次，持续48周；无需磨甲；
- Tavaborole 5% solution： 每日1次；获批用于远端侧缘甲下甲癣。
对于广泛病例，有时会选择联合口服和局部药物，其目标既是清除病灶，又是预防复发。
甲癣的预防与复发预防
由于真菌孢子可在环境中持续存在，重新感染和复发较为常见。长期管理包括采取预防措施，以降低复发风险并尽量减少风险因素暴露。
- 足部卫生： 保持足部清洁干燥；每天更换袜子；轮换穿鞋以便通风；
- 鞋袜护理： 在鞋内使用抗真菌喷雾或粉剂；避免穿着过紧或不透气的鞋袜；
- 公共场所防护： 在公共淋浴间、游泳池、健身房和桑拿房中穿拖鞋；
- 避免共用甲护理工具： 使用个人指甲剪和锉刀；修甲/美甲时确保器械无菌；
- 管理合并症： 控制糖尿病和血管疾病，以降低易感性；
- 定期修剪指（趾）甲： 保持甲短而平滑，以避免外伤并减少真菌侵入；
- 治疗后随访： 随访主要为临床随访，而且进展缓慢：指甲需要数月才能长出，因此通过甲根部的新甲来判断进展。仅在疾病持续、复发或仍存在诊断不确定时才保留重复检测。
结论
甲癣是一种常见但常被低估的甲单位感染，可造成显著的功能、外观及心理负担。早期诊断、合理选择治疗方案以及治疗依从性对于获得成功结局至关重要。根据疾病累及范围选择的治疗，加上上述足部护理措施，可获得最佳长期效果。
鉴于甲癣具有慢性病程及复发潜能，预防策略和患者教育仍是管理的基石。患者应与皮肤科医生或足病医生密切合作，以确保准确诊断、安全治疗以及长期甲健康维护。
