אוניכומיקוזיס (ICD-10: B35.1) 🚨
אוניכומיקוזיס: זיהום פטרייתי של צלחת הציפורן
סקירה כללית
אוניכומיקוזיס הוא זיהום פטרייתי כרוני של יחידת הציפורן, שכולל את צלחת הציפורן, מיטת הציפורן ולעיתים גם את העור שמסביב. הזיהום נגרם על ידי דרמטופיטים, עובשים לא דרמטופיטים או שמרים (בעיקר זני קנדידה). מדובר באחת התופעות השכיחות ביותר של מחלות ציפורניים ברחבי העולם, ומהווה עד 50% מכלל מחלות הציפורניים.
המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך נפוצה יותר בקרב מבוגרים וקשישים, במיוחד אצל אנשים עם מחלות רקע כמו סוכרת, מחלות כלי דם היקפיים או דיכוי חיסוני. לרוב, אוניכומיקוזיס מתבטאת בשינוי צבע, עיבוי, עיוות או פירוק הציפורן, ועלולה לפגוע בציפורן אחת או במספר ציפורניים, בדרך כלל מתחילה בציפורני הרגליים ועלולה להתפשט לציפורני הידיים.
אם לא מטפלים, הזיהום עלול לגרום לאי נוחות משמעותית, זיהומים חיידקיים משניים ואי שביעות רצון אסתטית. בנוסף, הוא מהווה מקור נפוץ להעברת הפטריות לאזורים אחרים בגוף או לבני משפחה.
צורות קליניות של אוניכומיקוזיס
אוניכומיקוזיס יכולה להופיע בכמה דפוסים קליניים, בהתאם לדרך החדירה של הפטרייה ולמקום הזיהום בתוך יחידת הציפורן:
- אוניכומיקוזיס תת-ציפורנית דיסטלית (צידית): הצורה השכיחה ביותר. הזיהום מתחיל באזור ההיפוניכיום או הקפל הצידי של הציפורן ומתקדם לכיוון הקרוב למקור הציפורן. מאופיין בשינוי צבע צהבהב-לבן, עיבוי, הצטברות חומר מתחת לציפורן ולבסוף ניתוק הציפורן (אוניכוליזיס);
- אוניכומיקוזיס תת-ציפורנית פרוקסימלית: פחות נפוצה; מתרחשת כאשר הפטריות חודרות למטריקס של הציפורן דרך הקפל הפרוקסימלי. מופיעה בעיקר באנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת. סימנים מוקדמים כוללים שינוי צבע באזור הלונולה ועיוות בצלחת הציפורן הקרובה למקור;
- אוניכומיקוזיס שטחית לבנה: הפטריות חודרות ישירות אל צלחת הציפורן החיצונית, וגורמות להיווצרות כתמים לבנים, גיריים או צהבהבים עמומים על פני השטח. הכתמים עלולים להתמזג, מה שמוביל לשבירות ופגיעות של הציפורן.
סיווג לפי מעורבות צלחת הציפורן
בהתאם למראה ולעובי צלחת הציפורן, אוניכומיקוזיס מחולקת ל:
- נורמוטרופית: הציפורן שומרת על עובי וצורה רגילים, אך מופיעים בה אזורים עם שינוי צבע (צהוב, לבן או חום) ושינויים קלים במשטח;
- היפרטופית: מאופיינת בעיבוי הציפורן, היפרקרטוזיס תת-ציפורני, עיוות ופיתוח רצועות אורך. גם מיטת הציפורן מתעבה ועלולה להיות כואבת;
- אטופית: הציפורן הנגועה נהיית דקה, שבירה ולעיתים מתנתקת חלקית או מלאה ממיטת הציפורן (אוניכוליזיס).
אבחון אוניכומיקוזיס
חשוב לאבחן את הזיהום בצורה מדויקת לפני שמתחילים טיפול נגד פטריות, כי יש מצבים אחרים שיכולים להיראות דומים למחלת הציפורן הפטרייתית. האבחון הקליני צריך להיות מגובה בבדיקות מעבדה כדי לזהות את סוג הפטרייה המדויק ולשלול מחלות אחרות (כמו פסוריאזיס, טראומה או ליכן פלנוס).
שיטות האבחון המומלצות כוללות:
- בדיקה קלינית: הערכת צבע, מרקם, עובי הציפורן ומעורבות של אזורים עוריים נוספים (למשל, טינאה פדיס);
- דרמטוסקופיה: מאפשרת לראות תכונות אופייניות כמו קוצים, פסים לאורך הציפורן וחומר מתחת לציפורן;
- נטילת גזיר ציפורן להיסטולוגיה: צביעת PAS של גזיר, או PCR, כאשר מיקרוסקופיה ותרבית אינן חד-משמעיות;
- מיקרוסקופיה: בדיקת KOH (הידרוקסיד אשלגן) ישירה של גרידות מהציפורן לזיהוי היפות;
- תרבית: תרביות פטרייתיות עוזרות לזהות דרמטופיטים, שמרים או עובשים;
- PCR (ריאקציית שרשרת פולימראז): שיטה רגישה ומדויקת לזיהוי וסיווג DNA פטרייתי, במיוחד במקרים קשים או חוזרים.
טיפול באוניכומיקוזיס
הטיפול באוניכומיקוזיס ממושך. טיפול משולב אינו נדרש באופן שגרתי: בדרך כלל עדיף טרבינאפין פומי במחלה בדרגה בינונית עד קשה, בעוד שאמצעים מקומיים הם סבירים למחלה מוגבלת או קלה ובמקרים שבהם טיפול מערכתי אינו מתאים. האפשרויות הן טיפולים אנטי-פטרייתיים מערכתיים ומקומיים. הצלחת הטיפול תלויה באבחון מדויק, היקף המעורבות של הציפורן, סוג הפטרייה ומצב הבריאות הכללי של המטופל.
טיפול אנטי-פטרייתי מערכתית
טיפול מערכתית (כמוסות) נחשב בדרך כלל לתקן הטיפול במקרים בינוניים עד חמורים, במיוחד כאשר:
- מעורבות של יותר מ-50% מצלחת הציפורן;
- מעורבות של מספר ציפורניים (בעיקר יותר מ-3 בציפורני הרגליים);
- מעורבות של המטריקס או החלק הקרוב למקור הציפורן;
- טיפולים מקומיים לא הצליחו או אינם מתאימים;
- המטופל מדוכא חיסון או סובל מסוכרת;
- קיימת גם טינאה פדיס או טינאה מנום, המטופלות לצד הציפורן ולא מהוות כשלעצמן סיבה לטיפול מערכתי.
תרופות אנטי-פטרייתיות מערכתיות נפוצות הן:
- טרבינאפין: בדרך כלל התרופה הפומית המועדפת, הנלקחת למשך כמה שבועות בציפורני היד ולמשך זמן ארוך יותר בציפורני הרגל;
- איטרקונאזול, לעיתים ניתן כטיפול פולסי;
- פלוקונאזול, בשימוש לא רשמי בכמה מדינות. המינון ומשך הטיפול נקבעים על ידי הרושם.
טיפול פומי ב-terbinafine מצדיק בדיקה בסיסית של תפקודי כבד; הצורך במעקב נוסף נקבע באופן פרטני, והוא חשוב במיוחד אצל מטופלים עם מחלות כבד קיימות, צריכת אלכוהול או טיפול בתרופות רעילות לכבד.
טיפול אנטי-פטרייתי מקומי
טיפולים מקומיים יכולים להיות יעילים במקרים של אוניכומיקוזיס שטחית, דיסטלית או מוגבלת, בעיקר כשמטריקס הציפורן לא מעורב. הם מתאימים גם למטופלים עם התוויות נגד לטיפול אוראלי.
תרופות מקומיות נפוצות הן:
- לק ציקלופירוקס 8% (Ciclopirox): מורחים מדי יום; יש לקבץ את פני הציפורן פעם בשבוע;
- תמיסת אפינקונאזול 10% (Efinaconazole): פעם ביום למשך 48 שבועות; לא דורש קיבוץ ציפורניים;
- תמיסת טאבאבורול 5% (Tavaborole): פעם ביום; מאושר לטיפול באוניכומיקוזיס תת-ציפורנית דיסטלית-צידית.
שילוב של טיפול פומי ומקומי נבחר לעיתים במחלה נרחבת, כשמטרת הטיפול היא גם ניקוי וגם מניעת הישנות.
מניעה של אוניכומיקוזיס וחזרה
מכיוון שנבגי הפטריות נשארים בסביבה, זיהום חוזר והישנות הם שכיחים. ניהול ארוך טווח כולל צעדים מניעתיים להפחתת הסיכון לחזרה ולמזעור החשיפה לגורמי סיכון.
- היגיינת רגליים: לשמור על רגליים נקיות ויבשות; להחליף גרביים מדי יום; לסירוגין לנעול נעליים כדי לאוורר;
- טיפול בנעליים: להשתמש בתרסיסים או אבקות אנטי-פטרייתיות בנעליים; להימנע מנעליים צמודות או שאינן מאפשרות נשימה;
- זהירות במרחבים ציבוריים: ללבוש כפכפים במקלחות משותפות, בריכות, חדרי כושר וסאונות;
- הימנעות משימוש משותף בכלי טיפוח ציפורניים: להשתמש במלקחי ציפורניים ומלקטים אישיים; לוודא שכלים סטריליים בפדיקור ומניקור;
- ניהול מחלות רקע: שליטה בסוכרת ומחלות כלי דם להפחתת הסיכון;
- גזירת ציפורניים סדירה: לשמור על ציפורניים קצרות וחלקות כדי למנוע פציעות ולהקטין חדירת פטריות;
- מעקב לאחר טיפול: המעקב הוא בעיקר קליני ואטי: ציפורן גדלה במשך חודשים, ולכן ההתקדמות נשפטת לפי הציפורן החדשה בבסיס. בדיקות חוזרות שמורות למחלה שנמשכת, חוזרת או נשארת לא ודאית מבחינה אבחנתית.
לסיכום
אוניכומיקוזיס היא מחלה נפוצה אך לעיתים מוערכת פחות, שיכולה לגרום לפגיעה תפקודית, אסתטית ורגשית משמעותית. אבחון מוקדם, בחירת טיפול מתאים ועמידה בטיפול הם המפתחות להצלחה. הטיפול הנבחר לפי היקף המחלה, יחד עם אמצעי הטיפול בכף הרגל שלעיל, מביא לתוצאות הטובות ביותר בטווח הארוך.
בשל אופייה הכרוני והנטייה לחזרה, מניעה וחינוך המטופל הם אבני יסוד בטיפול. חשוב לעבוד בשיתוף פעולה עם רופאי עור או פודיאטרים כדי להבטיח אבחון מדויק, טיפול בטוח ושמירה על בריאות הציפורניים לאורך זמן.
