Kiła skórna (ICD-10: A51) 🚨

Kiła skórna: skórne objawy uleczalnej infekcji

Kiła jest zakażeniem wywoływanym przez bakterię Treponema pallidum, przenoszonym drogą kontaktów seksualnych oraz w czasie ciąży z matki na dziecko. Obejmuje cały organizm, ale to skóra najczęściej ujawnia chorobę, a rozpoznanie tych zmian zwykle prowadzi do postawienia diagnozy.

Kilę nazywano wielkim imitatorom i nazwa ta jest zasłużona: jej wysypka może przypominać łupież różowy, łuszczycę kropelkowatą, osutkę wirusową lub odczyn polekowy i bywa regularnie z nimi mylona. Ma to znaczenie, ponieważ zakażenie jest całkowicie uleczalne antybiotykami, a także dlatego, że nie ustępuje samoistnie, nawet jeśli wysypka ustępuje.

W wielu krajach w ciągu ostatniej dekady odnotowano znaczny wzrost zachorowań, również wśród osób, które nie uważają się za zagrożone. Jest to strona o częstym, uleczalnym zakażeniu, a nie o rzadkim schorzeniu, i nic w nabyciu zakażenia nie mówi o charakterze ani higienie danej osoby.

Etapy i to, co pokazuje skóra

Nieleczona kiła przebiega etapami, a objawy skórne różnią się na każdym z nich.

• Kiła pierwotna: Owrzodzenie — wrzód twardy — pojawia się w miejscu wniknięcia bakterii, średnio około trzech tygodni po ekspozycji, choć odstęp wynosi od około dziesięciu dni do trzech miesięcy. Zazwyczaj jest pojedyncze i bezbolesne, ale żadna z tych cech nie jest bezwzględna: wrzody twarde mogą być bolesne, atypowe w wyglądzie lub mnogie, a bolesne owrzodzenie nie wyklucza kiły. Jest twarde, okrągłe, z czystym dnem i wyniosłym, stwardniałym brzegiem, najczęściej na narządach płciowych, w okolicy odbytu lub w jamie ustnej. Ponieważ nie boli i może być wewnętrzne, często pozostaje niezauważone. Gojenie następuje samoistnie w ciągu kilku tygodni, co nie oznacza wyzdrowienia: zakażenie trwa nadal.
• Kiła wtórna: Po kilku tygodniach do kilku miesięcy pojawia się rozsiana wysypka. Zwykle nie swędzi, składa się z miedziano-czerwonych lub brunatnych płaskich i lekko uniesionych plam, i często obejmuje dłonie i podeszwy stóp — rozmieszczenie to jest jedną z bardziej użytecznych wskazówek, choć nie występuje w każdym przypadku, a inne wysypki również mogą zajmować te okolice. W wilgotnych fałdach skóry i wokół narządów płciowych mogą pojawiać się wilgotne, brodawkowate blaszki (condylomata lata), a także bezbolesne owrzodzenia jamy ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka i ogólne złe samopoczucie. Może wystąpić wypadanie włosów, a gdy przyjmuje postać ogniskową, „objadaną przez mole”, jest pomocną wskazówką diagnostyczną — ale pozostaje wskazówką, a nie cechą oczekiwaną w każdym przypadku. Ten etap jest wysoce zakaźny.
• Kiła utajona: Objawy ustępują, a zakażenie staje się nieme, wykrywalne wyłącznie badaniami serologicznymi. Może utrzymywać się w tej postaci przez lata.
• Kiła trzeciorzędowa: Obecnie rzadka tam, gdzie dostępne są testy i leczenie. Po latach może uszkadzać serce i duże naczynia, układ nerwowy oraz powodować niszczące zmiany skórne i kostne zwane kilakami.

Czynniki predysponujące: jak przenosi się kiła

• Kontakt seksualny z osobą mającą zakaźną zmianę, w tym seks waginalny, analny i oralny. Prezerwatywy znacznie zmniejszają ryzyko, ale go nie eliminują, ponieważ zmiany mogą znajdować się poza obszarem, który przykrywają.
• Bezpośredni kontakt z wrzodem twardym lub zmianą wtórną, w ten sposób przenosi się zakażenie. Wnika ono przez błony śluzowe lub przez uszkodzenia skóry, które często są mikroskopijne, a nie widoczne gołym okiem.
• Ciąża: Zakażenie przechodzi na dziecko i może powodować kiłę wrodzoną, poronienie lub martwe urodzenie. Dlatego badanie w kierunku kiły jest częścią rutynowej opieki prenatalnej w większości krajów, a leczenie w ciąży jest pilne.
• Ekspozycja na krew, która jest rzadka tam, gdzie produkty krwiopochodne są badane przesiewowo.
• Zakażenie współistniejące HIV, na tyle częste, że rozpoznanie jednego zakażenia skłania do badania w kierunku drugiego.

Kile nie przenosi się przez deski sedesowe, wspólne sztućce, baseny ani zwykły kontakt towarzyski.

Diagnostyka: jak rozpoznaje się kiłę skórną

Rozpoznanie opiera się łącznie na ocenie klinicznej i badaniach serologicznych. Żadne z nich samo w sobie nie wystarcza: wysypka jest zbyt zmienna, by rozpoznać ją wyłącznie na podstawie wyglądu, i żaden pojedynczy test serologiczny również nie jest wystarczający. Stosuje się dwa typy badań razem: test treponemowy, który wykrywa przeciwciała przeciw drobnoustrojowi i zwykle pozostaje dodatni do końca życia — dlatego nie odróżnia zakażenia czynnego od leczonego wiele lat wcześniej — oraz test nietreponemowy, taki jak RPR lub VDRL, którego miano powinno zmniejszać się po leczeniu i który służy do monitorowania terapii. Spadek ten może być powolny, niepełny lub nieobecny u niektórych osób, dlatego wyniki interpretuje się w odniesieniu do stadium choroby i wartości wyjściowego miana, a nie oczekując, że test stanie się ujemny.

Kontrola po leczeniu działa na tej samej zasadzie. Miano po leczeniu porównuje się z miana wyjściowym oznaczonym przed leczeniem i odczytuje w świetle stadium zakażenia; odstępy, w jakich badanie się powtarza, wynikają z aktualnych wytycznych, a nie ze sztywnego harmonogramu, i różnią się między kiłą wczesną a utajoną.

Jeżeli obecna jest zmiana, materiał z niej można czasem zbadać bezpośrednio w mikroskopii w ciemnym polu lub metodą PCR, co może potwierdzić rozpoznanie przed pojawieniem się przeciwciał. Dostępność różni się między placówkami, mikroskopii w ciemnym polu nie stosuje się do zmian w jamie ustnej, ponieważ bytują tam nieszkodliwe treponemy, a wynik ujemny nie wyklucza zakażenia. Równocześnie oferuje się badania w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym HIV.

Jedna praktyczna uwaga zasługuje na podkreślenie. Ujemny wynik bardzo wcześnie w przebiegu zakażenia nie wyklucza kiły, ponieważ przeciwciała potrzebują czasu, aby się pojawić — dlatego przy niedawnej ekspozycji planuje się powtórne badanie.

Objawy: jak wygląda kiła skórna

• Bezbolesne owrzodzenie z twardym brzegiem, na narządach płciowych, w okolicy odbytu lub w jamie ustnej, pojawiające się kilka tygodni po ekspozycji i gojące się samoistnie.
• Rozsiana wysypka, która nie swędzi, miedziano-czerwona lub brunatna, płaska albo lekko wyniosła.
• Objęcie dłoni i podeszew stóp, miejsca, które większość codziennych wysypek omija — użyteczne jako wskazówka, a nie dowód.
• Wilgotne, wyniosłe blaszki w ciepłych fałdach skóry oraz wokół narządów płciowych i odbytu.
• Bezbolesne owrzodzenia lub szare plamy wewnątrz jamy ustnej.
• Plackowate wypadanie włosów skóry głowy, brwi lub brody, opisywane jako „objadane przez mole”.
• Powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, ból gardła, ból głowy i zmęczenie, towarzyszące wysypce.

Różnicowanie: wykluczanie innych chorób

• Łupież różowy: Blaszka macierzysta, po której pojawia się owalna wysypka wzdłuż linii skóry, z oszczędzeniem dłoni i podeszw stóp. Zobacz łupież różowy.
• Łuszczyca kropelkowata: Drobne, łuszczące się, kropelkowate blaszki, często po zakażeniu gardła.
• Osutka wirusowa lub choroba serokonwersyjna HIV: Oba stany mogą wyglądać podobnie, a w obu należy wykonać badania zamiast zakładać rozpoznanie.
• Osutka polekowa: Zwykle swędząca, z wyraźnym czasowym związkiem z nowym lekiem.
• Liszaj płaski: Swędzące, fioletowawe, płaskie grudki o spłaszczonym szczycie, często z białymi, siateczkowatymi liniami. Zobacz liszaj płaski.
• Opryszczka narządów płciowych: Bolące, zgrupowane pęcherzyki i owrzodzenia, w przeciwieństwie do bezbolesnego wrzodu twardego. Zobacz opryszczka narządów płciowych.

Ryzyko: dlaczego kiłę trzeba leczyć

Najważniejszym faktem dotyczącym kiły jest to, że objawy ustępują, a zakażenie nie. Wrzód twardy się goi, wysypka wtórna blednie i osoba, która nie została przebadana, może rozsądnie uznać, że problem minął. Nie minął.

Nieleczona infekcja może z biegiem lat uszkadzać serce i duże naczynia oraz układ nerwowy, gdzie może powodować udar, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, utratę słuchu, utratę wzroku i zaburzenia poznawcze. Zajęcie neurologiczne i oczne może wystąpić także wcześnie, a nie tylko w późnej chorobie, dlatego nowe objawy ze strony wzroku lub słuchu u osoby z kiłą wymagają pilnej oceny.

W ciąży konsekwencje są natychmiastowe. Kiła wrodzona powoduje poronienie, martwe urodzenie, wcześniactwo i ciężkie uszkodzenie noworodka, a badanie i leczenie matki zapobiega zdecydowanej większości przypadków, pod warunkiem że terapia zostanie wdrożona wystarczająco wcześnie w ciąży, będzie adekwatna do stadium, zostanie odpowiednio monitorowana i dojdzie do uniknięcia reinfekcji.

Osoba jest zakaźna dla partnerów seksualnych w stadium pierwotnym i wtórnym oraz może pozostawać zakaźna we wczesnej kile utajonej, zwłaszcza gdy obecne są zmiany śluzówkowo-skórne lub są one świeże. Zakaźność istotnie maleje w późniejszej kile utajonej. Dlatego poinformowanie partnerów jest częścią leczenia, a nie opcjonalnym dodatkiem.

Postępowanie: kiedy i jak zgłosić się po pomoc

Zgłoś się na badanie, jeśli pojawi się bezbolesne owrzodzenie narządów płciowych, odbytu lub jamy ustnej; jeśli wystąpi rozsiana wysypka, która nie swędzi, szczególnie obejmująca dłonie i podeszwy stóp; jeśli partner został zdiagnozowany; albo po prostu jeśli chcesz mieć pewność. Poradnie zdrowia seksualnego rutynowo badają w kierunku kiły i prowadzą wyniki w sposób poufny; koszty, możliwość anonimowego testowania i sposób powiadamiania partnerów różnią się w zależności od kraju.

Nie czekaj, aż owrzodzenie lub wysypka znikną, traktując to jako znak poprawy, i nie przyjmuj pozostałych antybiotyków: niewystarczający курс może stłumić objawy bez wyleczenia zakażenia i utrudnia późniejsze rozpoznanie.

Leczenie: nowoczesne strategie postępowania w kile

• Benzatynowa penicylina G w iniekcji jest leczeniem z wyboru, a liczba dawek zależy od stadium choroby. Nie jest odpowiednia, gdy zajęty jest układ nerwowy, oczy lub uszy: takie postacie wymagają pilnej oceny specjalistycznej oraz badania płynu mózgowo-rdzeniowego, jeśli podejrzewa się kiłę układu nerwowego. Leczenie ukierunkowuje się wówczas na kiłę neurosyfilis, z zastosowaniem dożylnej wodnej penicyliny G w postaci krystalicznej, jeśli jest wskazana, zamiast schematu stosowanego w niepowikłanej chorobie. Nie wykazano istotnej klinicznie oporności tego drobnoustroju na penicylinę, w przeciwieństwie do kilku innych zakażeń. Nie oznacza to jednak, że niepowodzenie leczenia jest niemożliwe — nadal należy ocenić reinfekcję, niewystarczający курс lub nietypowe okoliczności.
• Alternatywy w przypadku uczulenia na penicylinę, takie jak doksycyklina, stosuje się poza ciążą. W ciąży penicylina jest jedynym leczeniem o potwierdzonej skuteczności w zapobieganiu kile wrodzonej, dlatego przy potwierdzonym lub silnie podejrzewanym uczuleniu przeprowadza się odczulanie, a następnie podaje penicylinę pod nadzorem specjalistycznym.
• Odczyn Jarischa-Herxheimera: Gorączka, dreszcze i bóle w ciągu kilku godzin po pierwszej dawce są częste i przewidywalne; wynikają z szybkiego obumierania drobnoustroju, a nie z alergii na lek. Zwykle zaczynają się w ciągu kilku godzin i ustępują w ciągu około doby, a postępowanie ma charakter podtrzymujący. W ciąży mogą wywołać skurcze lub zagrożenie płodu, dlatego wymagają monitorowania — ale nie są powodem do wstrzymania lub odroczenia leczenia, a ciężkie lub nietypowe objawy w dowolnym momencie wymagają oceny. Należy o tym poinformować z wyprzedzeniem.
• Kontrolne badania krwi wykonywane w ustalonych odstępach monitorują odpowiedź serologiczną, co pozwala wykryć niepowodzenie leczenia lub reinfekcję. Żaden test krwi nie potwierdza bezpośrednio eliminacji drobnoustroju.
• Poinformowanie i zbadanie partnerów, w czym pomagają poradnie — w wielu miejscach można to zrobić bez podawania nazwiska, choć zasady różnią się.
• Badanie w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza HIV.

Profilaktyka

• Stosuj prezerwatywy, pamiętając, że zmniejszają, ale nie usuwają ryzyka.
• Badaj się regularnie, jeśli masz nowych lub wielu partnerów; rutynowe badania przesiewowe są głównym powodem wczesnego wykrywania przypadków.
• Badaj się w ciąży, co stanowi standardową opiekę prenatalną w większości krajów.
• Poinformuj i lecz partnerów, aby po skutecznym leczeniu nie doszło do reinfekcji.
• Przyjmij pełny курс i zgłaszaj się na badania kontrolne.
• Pamiętaj, że przebyta infekcja nie daje odporności — kiłą można zakazić się ponownie po wyleczeniu.

Kiła należy do zakażeń o większym znaczeniu klinicznym, a jednocześnie jest jednym z najprostszych do wyleczenia. Niemal wszystkie powikłania wynikają z tego, że nie wiadomo o jej obecności.

Zdjęcie: CDC, Public Health Image Library #25702.