Świerzb (ICD-10: B86) 🚨

Świerzb: świąd spowodowany przez roztocza drążące w skórze

Świerzb jest zarażeniem skóry przez Sarcoptes scabiei, roztocze o długości około jednej trzeciej milimetra, które drąży tunele w najbardziej powierzchownej warstwie skóry i składa tam jaja. Świąd, który wywołuje, nie wynika z samego drążenia, lecz z reakcji alergicznej na roztocze, jego jaja i odchody — co wyjaśnia najbardziej mylący aspekt tego schorzenia.

W przypadku pierwszego zarażenia świąd nie pojawia się przez trzy do sześciu tygodni, ponieważ układ odpornościowy potrzebuje tyle czasu, aby się uczulić. W tym bezobjawowym okresie osoba może przenosić roztocze dalej, zanim pojawi się jakikolwiek objaw — łatwość transmisji zależy od liczby roztoczy oraz od tego, jak bliski i długotrwały jest kontakt. Przy ponownym zarażeniu uczulenie już istnieje i świąd rozpoczyna się w ciągu jednego lub dwóch dni.

Świerzb występuje na całym świecie, we wszystkich grupach dochodowych i przy każdym standardzie warunków mieszkaniowych. Nie jest konsekwencją braku higieny, a częstsze mycie nie zapobiega mu ani nie leczy go. Rozprzestrzenia się przez długotrwały kontakt skóra do skóry — trzymanie się za ręce przez dłuższy czas, wspólne spanie, opiekę nad chorym — a nie przez krótkie kontakty, takie jak uścisk dłoni.

Czynniki predysponujące: jak szerzy się świerzb

• Długotrwały kontakt skóra do skóry, który jest główną drogą szerzenia. Największe ryzyko dotyczy domowników i partnerów seksualnych.
• Zagęszczone warunki mieszkaniowe i wspólne miejsca do spania, które zwiększają częstość takich kontaktów.
• Opieka instytucjonalna: domy opieki, szpitale i placówki opieki nad dziećmi obserwują ogniska zachorowań z powodu dużej liczby bliskich kontaktów osobistych.
• Pościel i odzież, które odgrywają umiarkowaną rolę w zwykłym świerzbie, ponieważ roztocze przeżywa poza skórą tylko dwa do trzy dni. Mają znacznie większe znaczenie w świerzbie norweskim (strupiejącym).
• Osłabiona odporność, podeszły wiek lub obniżona czucie, które predysponują do postaci strupiejącej.

Postać strupiejąca i dlaczego jest inna

Świerzb strupiejący, wcześniej nazywany świerzbem norweskim, występuje, gdy odpowiedź immunologiczna nie potrafi ograniczyć liczby roztoczy — u osób z immunosupresją, w wieku podeszłym i osłabionych, z zaburzeniami neurologicznymi lub niezdolnych do drapania. O ile zwykły świerzb zwykle wiąże się z około tuzinem roztoczy — liczba ta jest zmienna i nie stanowi progu diagnostycznego — o tyle w świerzbie strupiejącym występują ich tysiące do milionów.

Obraz kliniczny jest inny: grube, brodawkowate, szarobiałe strupy, często na dłoniach, stopach, łokciach i owłosionej skórze głowy, z rozległym łuszczeniem. Co istotne, może w ogóle nie swędzieć lub swędzieć niewiele, dlatego bywa błędnie rozpoznawany jako łuszczyca lub wyprysk i leczony kortykosteroidami przez miesiące. U części pacjentów świąd jest jednak nasilony, zwłaszcza we wczesnym okresie, więc obecność świądu nie wyklucza rozpoznania. Jest to postać wysoce zakaźna, a pojedynczy nierozpoznany przypadek zwykle jest źródłem ogniska epidemicznego w placówce.

Diagnostyka: jak rozpoznaje się świerzb

Rozpoznanie stawia się klinicznie, na podstawie charakteru świądu, jego lokalizacji oraz obecności korytarzy świerzbowcowych. Wywiad o innych chorujących domownikach stanowi silny argument wspierający rozpoznanie i zawsze należy o niego zapytać.

Dermoskopia może uwidocznić roztocze na końcu korytarza jako mały ciemny trójkąt — objaw „delta-wing” lub „jet with contrail” — i jest praktycznym sposobem potwierdzenia rozpoznania przy łóżku chorego. Mikroskopia zeskrobin ze zmian skórnych może wykazać roztocza, jaja lub grudki kałowe; wynik dodatni potwierdza rozpoznanie, ale wynik ujemny go nie wyklucza, ponieważ w zwykłym świerzbie roztoczy jest bardzo mało.

Jeżeli obraz kliniczny jest typowy, leczenie często rozpoczyna się bez potwierdzenia laboratoryjnego, ponieważ opóźnianie postępowania sprzyja dalszemu szerzeniu się zakażenia.

Objawy: jak wygląda świerzb

• Silny świąd, typowo nasilający się nocą oraz po rozgrzaniu w łóżku. Często jest dominującą dolegliwością i zaburza sen.
• Korytarze świerzbowcowe: cienkie, lekko wyniosłe, szare lub w kolorze skóry, faliste linie o długości kilku milimetrów, najlepiej widoczne w przestrzeniach międzypalcowych, po bokach palców i na nadgarstkach.
• Charakterystyczna lokalizacja: przestrzenie międzypalcowe, nadgarstki, łokcie, pachy, okolica pasa, pośladki oraz narządy płciowe u mężczyzn i piersi u kobiet. U dorosłych zwykle oszczędzone są głowa i szyja.
• Drobne czerwone grudki i rozległe przeczosy, które często są jedynym widocznym obrazem.
• Guzki świerzbowcowe: twarde, bardzo swędzące czerwono-brązowe guzki na narządach płciowych, w pachwinach lub pachach, które mogą utrzymywać się przez tygodnie po skutecznym leczeniu.
• Inny obraz u niemowląt i osób starszych: mogą być zajęte dłonie, stopy, skóra głowy i twarz, czego zwykle nie obserwuje się u zdrowych dorosłych.
• Strupienie i łuszczenie zamiast świądu, w postaci strupiejącej.

Diagnostyka różnicowa: wykluczanie innych schorzeń

• Wyprysk: Najczęstsze pomylenie, a oba schorzenia współistnieją, gdy drapanie uszkodzi skórę. Lokalizacja i wywiad o zajęciu kontaktów pomagają je odróżnić. Zobacz wyprysk.
• Ukąszenia owadów i pokrzywka grudkowa: Zmiany skupione na odsłoniętej skórze, a nie w przestrzeniach międzypalcowych i w okolicy pasa.
• Opryszczkowate zapalenie skóry: Silnie swędzące, zgrupowane pęcherzyki na łokciach, kolanach i pośladkach, związane z celiakią.
• Prurigo i inne przyczyny uogólnionego świądu, w tym choroby wątroby, nerek i tarczycy oraz chłoniaki, rozważane, gdy nie ma korytarzy świerzbowcowych ani chorych kontaktów.
• Łuszczyca lub wyprysk, gdy rzeczywistym rozpoznaniem jest świerzb strupiejący — błąd o największym znaczeniu, ponieważ leczenie kortykosteroidami sprzyja rozwojowi infestacji.

Ryzyko: dlaczego świerzb należy leczyć niezwłocznie

Świerzb sam w sobie nie jest niebezpieczny, ale trzy następstwa sprawiają, że szybkie leczenie jest uzasadnione.

Pierwszym jest wtórne zakażenie bakteryjne. Drapana skóra ulega zakażeniu gronkowcami i paciorkowcami, co prowadzi do liszajca, a czasem głębszego zakażenia. W środowiskach, gdzie jest to częste, paciorkowcowe zakażenie skóry po świerzbie jest uznawane za drogę do poinfekcyjnej choroby nerek. Związek przyczynowy z ostrą gorączką reumatyczną nie został wykazany w taki sposób jak w przypadku paciorkowcowego zakażenia gardła.

Drugim jest dalsze szerzenie się zakażenia. Osoba, u której świąd jeszcze się nie pojawił, nadal przenosi roztocze, a nieleczony domownik jest bardzo prawdopodobnym źródłem ponownego zakażenia pozostałych osób.

Trzecim jest sam świąd, który jest na tyle nasilony, że zaburza sen przez tygodnie i stanowi rzeczywiste obciążenie, a nie tylko drobną niedogodność.

Taktyka: kiedy i jak szukać leczenia

Należy zgłosić się do lekarza, jeśli występuje utrzymujący się świąd nasilający się nocą, zwłaszcza jeśli inni domownicy również swędzą, lub jeśli zauważalne są cienkie linie między palcami. Nie należy czekać, aż objawy ustąpią: świerzb nie ustępuje samoistnie.

O skuteczności leczenia decydują dwa elementy:

• Domownicy i osoby pozostające w długotrwałym kontakcie skóra do skóry są leczone jednocześnie, także te bez objawów. Krótkie lub przypadkowe kontakty zwykle nie wymagają leczenia, a definicje różnią się w zależności od lokalnych zaleceń zdrowia publicznego. Leczenie wyłącznie osoby swędzącej jest bardzo częstą przyczyną nawrotów świerzbu.
• Świąd utrzymuje się po skutecznym leczeniu, zwykle przez dwa do czterech tygodni, a czasem dłużej, ponieważ reakcja alergiczna ustępuje wolniej niż roztocze. Nowe korytarze, nowe zmiany lub chorujący kontakt wskazują znacznie bardziej na aktywną infestację niż sam utrzymujący się świąd. Utrzymujący się świąd nie świadczy o nieskuteczności leczenia, a ponowne stosowanie leków bez potrzeby dodatkowo podrażnia skórę. Przed powtórzeniem leczenia należy zapytać lekarza.

Leczenie: współczesne strategie postępowania w świerzbie

• Permetryna 5% do stosowania miejscowego, nakładana na całą powierzchnię skóry zgodnie z instrukcjami zależnymi od wieku, pozostawiana przez zalecany czas i zmywana, a następnie powtarzana, zwykle po jednym do dwóch tygodni. Najczęściej pomijane są miejsca istotne: okolica pod paznokciami, przestrzenie między palcami stóp, pępek oraz skóra narządów płciowych i okołoodbytnicza. U dorosłych aplikację zwykle rozpoczyna się od szyi; u niemowląt, małych dzieci i niektórych osób starszych obejmuje się także skórę głowy i twarz, unikając oczu i ust. Należy postępować zgodnie z instrukcją dołączoną do produktu i lokalnymi zaleceniami.
• Doustna iwermektyna, stosowana, gdy leczenie miejscowe jest niewygodne, nieskuteczne, lub w ogniskach zachorowań i w świerzbie strupiejącym. Dawkowanie zależy od masy ciała i podaje się je w dwóch dawkach, zwykle w odstępie jednego do dwóch tygodni. Zasadniczo unika się jej w ciąży oraz u dzieci o masie ciała poniżej 15 kg. Zależnie od kraju różnią się zasady dopuszczenia do obrotu, dlatego lek przepisuje się dopiero po sprawdzeniu aktualnych lokalnych wytycznych.
• Świerzb strupiejący wymaga pilnego prowadzenia przez specjalistę i jest równie mocno problemem zdrowia publicznego, co problemem klinicznym. Liczba roztoczy sięga tysięcy, a nie dziesięciu czy dwudziestu jak w zwykłym świerzbie, co czyni chorego wysoce zakaźnym i sprzyja ogniskom w gospodarstwach domowych oraz placówkach opiekuńczych. Leczenie jest intensywne i prowadzone przez lekarza: wielokrotne dawki doustnej iwermektyny z powtarzanym leczeniem miejscowym, keratolityki w celu usunięcia strupów i umożliwienia dotarcia leku do roztoczy, skoordynowane leczenie kontaktów, działania środowiskowe oraz środki ostrożności dotyczące kontaktu lub izolację. Schematy różnią się zależnie od ciężkości i lokalnych wytycznych.
• Jednoczesne leczenie wszystkich kontaktów, które jest elementem leczenia, a nie tylko środkiem ostrożności.
• Pranie: Pościel, ręczniki i odzież używane w poprzednich kilku dniach należy wyprać w wysokiej temperaturze — zwykle 60 °C lub wyższej — i wysuszyć w suszarce bębnowej albo zamknąć w worku na kilka dni; dokładne temperatury i odstępy różnią się w zależności od krajowych zaleceń. Przedmioty, które nie miały kontaktu ze skórą, nie wymagają specjalnego traktowania, a odkażanie domu poprzez fumigację nie jest zalecane.
• Łagodzenie utrzymującego się świądu za pomocą emolientów, łagodnego miejscowego kortykosteroidu i leków przeciwhistaminowych na noc, zamiast powtarzania kursów leków przeciwpasożytniczych.

Profilaktyka

• Jednoczesne leczenie kontaktów, co zapobiega ponownemu rozpoczęciu cyklu zakażenia.
• Poinformowanie osób, z którymi miało się bliski kontakt, choć bywa to krępujące, aby mogły być leczone, zanim przekażą zakażenie dalej.
• Jednorazowe zastosowanie zaleceń dotyczących prania, zamiast wielokrotnego „głębokiego” sprzątania domu.
• Wczesne podejrzewanie świerzbu w placówkach opiekuńczych, gdzie pojedynczy przypadek postaci strupiejącej może dotknąć wielu osób.
• Nie należy leczyć nierozpoznanej swędzącej wysypki kortykosteroidami, jeśli możliwy jest świerzb — maskują one chorobę i sprzyjają jej szerzeniu. Po wyleczeniu świerzbu kortykosteroid jest rozsądnym sposobem łagodzenia pozostałego zapalenia skóry i świądu.

Świerzb jest łatwy do wyleczenia i równie łatwy do błędnego rozpoznania. Dwie pierwsze kwestie, które należy rozważyć w przypadku choroby nieustępującej, to nieleczony kontakt oraz powtarzanie leczenia świądu, który i tak potrzebuje kilku tygodni, aby ustąpić. Następnie należy uwzględnić: błędne rozpoznanie, nierozpoznany przypadek strupiejący, niepełne zastosowanie leczenia, ponowne zarażenie spoza gospodarstwa domowego lub wyprysk pozostawiony po intensywnym drapaniu.

Obraz: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.