Liszajec (ICD-10: L01) ⚠️

Lisza: Powierzchowna infekcja bakteryjna ze złocistymi strupami

Liszaj jest zakaźną bakteryjną infekcją najbardziej zewnętrznej warstwy skóry, wywoływaną przez Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes lub przez oba drobnoustroje jednocześnie. To, który patogen przeważa, różni się między populacjami i warunkami, dlatego nie należy zakładać obecności jednego z nich. Najbardziej rozpoznawalną cechą jest strup: miodowo- lub złocistobarwny, na wilgotnym, rumieniowym podłożu, najczęściej wokół nosa i ust.

Jest to najczęstsza bakteryjna infekcja skóry u dzieci, z największą zapadalnością między drugim a piątym rokiem życia, i łatwo szerzy się w rodzinach, żłobkach i szkołach. Chorują także dorośli, zwłaszcza tam, gdzie skóra jest już uszkodzona.

Liszaj jest powierzchowny, co sprawia, że jest zarówno bardzo zakaźny, jak i rzadko ciężki. Zwykły liszaj przebiega powyżej poziomu, na którym dochodzi do bliznowacenia, i zazwyczaj goi się bez śladu, choć przez pewien czas może utrzymywać się ciemniejsza lub jaśniejsza plama, a głębsza postać opisana poniżej może pozostawić bliznę.

Dwie postacie

• Liszaj niepęcherzowy, częstsza z dwóch postaci, choć odsetek ten różni się między populacjami i badaniami. Zaczyna się jako mała czerwona plamka lub pęcherzyk, który pęka w ciągu doby, pozostawiając płytką nadżerkę wysychającą do charakterystycznego złocistego strupa. Zmiany powiększają się i mnożą, często wokół nozdrzy i ust oraz na dłoniach i kończynach. Świąd jest niewielki, a dzieci zwykle czują się poza tym dobrze.
• Liszaj pęcherzowy, wywoływany przez szczepy S. aureus wytwarzające toksynę rozszczepiającą górne warstwy skóry. Tworzy większe wiotkie pęcherze wypełnione początkowo przejrzystym, a następnie mętnym płynem, które pękają, pozostawiając kołnierz złuszczania i płytkie wilgotne podłoże. Częściej dotyczy młodszych dzieci, w tym noworodków, i preferuje tułów, pachy oraz okolicę pieluszkową.

Trzeci wzorzec, ecthyma, występuje, gdy zakażenie szerzy się głębiej i tworzy „wykuty” wrzód pod grubym strupem. Gojenie jest wolniejsze i może dojść do bliznowacenia.

Czynniki predysponujące: dlaczego rozwija się liszaj

• Uszkodzona skóra: Zwykle to punkt wyjścia. Wyprysk, ukąszenia owadów, zadrapania, opryszczka wargowa, ospa wietrzna i świerzb stanowią taką bramę wejścia — zakażenie rozwijające się na podłożu wyprysku jest na tyle częste, że ma własną nazwę: wyprysk liszajcowaty.
• Bliski kontakt: Domownicy, koledzy z klasy oraz sporty kontaktowe, takie jak zapasy.
• Współużytkowane przedmioty: Ręczniki, myjki, pościel i odzież.
• Ciepła, wilgotna pogoda, dlatego w krajach o umiarkowanym klimacie przypadki skupiają się latem.
• Nosicielstwo nosowe S. aureus, które jest częste i stanowi jedną z dróg nawrotowego zakażenia.
• Bliski kontakt i wspólne przedmioty: Przeludnione domy, wspólne ręczniki, pościel i sprzęt sportowy przenoszą bakterie z jednej osoby na drugą.

Liszaj nie jest markerem złej higieny w domu, choć mycie rąk i nieużywanie wspólnych ręczników ograniczają jego szerzenie.

Diagnostyka: jak rozpoznaje się liszaj

Rozpoznanie ma charakter kliniczny, na podstawie złocistego strupa i jego rozmieszczenia. Większość przypadków nie wymaga badań dodatkowych.

Wymaz pobiera się, gdy zakażenie jest rozległe, nawrotowe, nie odpowiada na leczenie lub gdy w danym regionie problemem są drobnoustroje oporne, aby dobór antybiotyku opierał się na wyniku, a nie na przypuszczeniu. W nawracającym liszaju można rozważyć wymaz z nozdrzy w kierunku nosicielstwa.

Gdy wysypka jest bolesna, zgrupowana lub dziecko jest chore, należy ustalić, czy chodzi o opryszczkę, a nie liszaj — to rozróżnienie całkowicie zmienia leczenie.

Objawy: jak wygląda liszaj

• Złociste lub miodowe strupy na rumieniowym, wilgotnym podłożu.
• Małe pęcherzyki, które szybko pękają, często zanim ktokolwiek je zauważy.
• Zmiany wokół nosa i ust, oraz na odsłoniętej skórze dłoni, ramion i nóg.
• Rozsiew przez drapanie, prowadzący do zmian satelitarnych wzdłuż linii zadrapania.
• Większe wiotkie pęcherze w postaci pęcherzowej, pozostawiające pierścień złuszczania podczas wysychania.
• Niewielki świąd, mały ból i dziecko, które zazwyczaj czuje się dobrze.
• Powiększenie miejscowych węzłów chłonnych, czasami.

Diagnostyka różnicowa: wykluczanie innych chorób

• Opryszczka zwykła: Zgrupowane małe pęcherzyki na rumieniowym podłożu, bolesne lub z uczuciem mrowienia, nawracające w tym samym miejscu. Zobacz herpes simplex.
• Eczema herpeticum: Rozpoznanie, którego nie wolno przeoczyć. Rozsiane „wykute” nadżerki na skórze wypryskowej u chorego dziecka, szerzące się szybko. Wymaga pilnego leczenia przeciwwirusowego, a traktowanie tego jak liszaja powoduje stratę czasu.
• Zakażony wyprysk: Często jest to połączenie, a nie alternatywa; leczenie powinno obejmować także wyprysk podstawowy.
• Grzybica skóry: Postępujący, łuszczący się brzeg z centralnym przejaśnieniem.
• Ospa wietrzna: Wykwity w różnych stadiach rozwoju, z gorączką. Zobacz chickenpox.
• Świerzb, który często jest pierwotną przyczyną pojawienia się liszaja.

Ryzyko: dlaczego liszaj należy leczyć

Nieleczony liszaj niepęcherzowy zwykle ustępuje samoistnie w ciągu dwóch do trzech tygodni. Leczenie jest korzystne, ponieważ skraca ten czas i zmniejsza szerzenie się zakażenia na inne osoby. To, czy leczenie skóry zapobiega rzadszym powikłaniom poniżej, nie zostało dobrze potwierdzone.

Zakażenie może szerzyć się głębiej, prowadząc do ecthyma, cellulitis lub ropnia. Liszaj pęcherzowy u noworodka może czasami przejść w gronkowcowy zespół oparzonej skóry, który wymaga leczenia szpitalnego.

Rzadkim, ale uznanym powikłaniem liszaja paciorkowcowego jest post-streptococcal glomerulonephritis, zapalenie nerek pojawiające się od jednego do kilku tygodni po infekcji skóry, z ciemnym moczem, zmniejszoną ilością oddawanego moczu lub obrzękiem twarzy. Jest to rzadkie, dowody na to, że leczenie skóry zapobiega temu powikłaniu, są ograniczone, i wspomina się o tym tutaj, ponieważ takie objawy po liszaju wymagają pilnej oceny, a nie oczekiwania — nie dlatego, że należy się ich spodziewać. Obecne główne wytyczne łączą ostrą gorączkę reumatyczną z paciorkowcowym zapaleniem gardła, a nie z liszajem.

Taktyka: kiedy i jak szukać leczenia

Skontaktuj się z klinicystą, jeśli pojawią się strupiejące zmiany, szczególnie u dziecka, jeśli się szerzą, jeśli jest ich kilka lub jeśli skóra była już wcześniej zajęta przez wyprysk. Zgłoś się tego samego dnia, jeśli otaczająca skóra staje się zaczerwieniona, gorąca i tkliwa, jeśli występuje gorączka, jeśli dziecko wygląda na chore lub jeśli zmiany są bolesne i zgrupowane zamiast strupiejących — co nasuwa podejrzenie opryszczki.

Nie stosuj miejscowego kortykosteroidu na nierozpoznaną, strupiejącą wysypkę i nie zrywaj strupów: sprzyja to szerzeniu infekcji na sąsiednią skórę i na inne osoby.

Szkoły i żłobki zwykle wymagają, aby dziecko pozostawało w domu do czasu, aż zmiany zaschną i pokryją się strupem, lub przez określony czas od rozpoczęcia antybiotykoterapii — 48 godzin w wytycznych Zjednoczonego Królestwa, podczas gdy inne kraje dopuszczają wcześniejszy powrót, jeśli zmiany są zakryte, a leczenie zostało rozpoczęte. Sprawdź zasady obowiązujące w Twoim miejscu.

Leczenie: nowoczesne strategie postępowania w liszaju

• Choroba miejscowa: Miejscowy środek antyseptyczny — na przykład krem z nadtlenkiem wodoru — jest zalecanym pierwszym krokiem w niektórych krajach, w tym w Zjednoczonym Królestwie, natomiast miejscowy antybiotyk, taki jak kwas fusydowy lub mupirocyna, rezerwuje się dla wybranych przypadków, gdy antyseptyk jest nieodpowiedni lub nieskuteczny. To, co jest zalecane i jakie preparaty są dostępne, różni się zależnie od kraju. Ograniczanie stosowania miejscowych antybiotyków jest celowe, ponieważ po ich intensywnym użyciu pojawia się oporność, a wybór zależy od lokalnych wzorców oporności.
• Choroba rozległa lub pęcherzowa albo pacjent w złym stanie ogólnym: Antybiotyk doustny, dobrany zgodnie z lokalnymi wzorcami oporności.
• Delikatne usuwanie strupów przez moczenie ciepłą wodą, aby leczenie miejscowe docierało do skóry pod spodem.
• Leczenie podstawowej choroby skóry, zwłaszcza wyprysku lub świerzbu, bez czego liszaj nawraca.
• Przypadki nawrotowe: Warto rozważyć nosicielstwo nosowe u pacjenta, a czasem w rodzinie, ale nie automatycznie — najpierw potwierdź rozpoznanie i oceń wyprysk, świerzb, szerzenie w rodzinie oraz wcześniejsze stosowanie antybiotyków.
• Proste działania higieniczne podczas leczenia: osobne ręczniki, mycie rąk, krótkie paznokcie oraz pranie pościeli i odzieży.

Zapobieganie

• Dobrze kontroluj wyprysk, ponieważ uszkodzona skóra jest zwykle punktem wejścia.
• Oczyszczaj i zabezpieczaj skaleczenia, ukąszenia i otarcia.
• Nie dziel ręczników, myjek ani pościeli, dopóki ktokolwiek jest chory.
• Myj ręce po dotykaniu zmian lub nakładaniu leczenia.
• Utrzymuj krótkie paznokcie, aby ograniczyć szerzenie przez drapanie.
• Lecz świerzb lub wszawicę głowową, jeśli to one napędzają drapanie.
• Przestrzegaj zaleceń o wyłączeniu z zajęć w żłobku lub szkole.

Liszaj należy do prostszych infekcji skóry w leczeniu. Gdy stale nawraca, odpowiedź zwykle nie tkwi w silniejszym antybiotyku, lecz w tym, co jest pod spodem — wyprysku, świerzbie lub rezerwuarze bakterii w nosie.

Image: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.