Вульгарный псориаз (МКБ-10: L40) ⚠️

Вульгарный псориаз (бляшечный псориаз): хроническое воспалительное заболевание кожи

Обзор

Вульгарный псориаз, также известный как хронический бляшечный псориаз или хронический стационарный псориаз, является наиболее частой формой псориаза и составляет до 90% случаев. Это хроническое иммунно-опосредованное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся наличием четко отграниченных красных шелушащихся бляшек, которые могут поражать различные участки тела. Эти бляшки часто имеют серебристо-белую поверхность вследствие гиперпролиферации и нарушения созревания кератиноцитов.

Хотя псориаз не угрожает жизни, он значительно ухудшает качество жизни из-за заметных проявлений, зуда и возможной связи с системными нарушениями. Заболевание часто имеет рецидивирующе-ремиттирующее течение и может запускаться или обостряться под влиянием различных внешних и внутренних факторов.

Эпидемиология

Псориаз поражает примерно 1–2% населения во всем мире и встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Хотя заболевание может проявиться в любом возрасте, наблюдаются два пика:

• Тип I (с ранним началом): возникает в возрасте до 40 лет, обычно между 20 и 30 годами; часто связан с семейным анамнезом и более тяжелым течением заболевания;
• Тип II (с поздним началом): возникает после 50 лет и, как правило, не является наследственным.

Этиология и провоцирующие факторы

Псориаз имеет многофакторное происхождение, в котором участвуют генетические, внешнесредовые и иммунологические механизмы. Развитие псориаза определяется генетической предрасположенностью и иммунно-опосредованным воспалением; провоцирующий фактор может вызвать первый эпизод или спровоцировать обострение, но он не является обязательным и нередко вообще не выявляется.

Ключевые факторы включают:

• Генетическая предрасположенность: полигенное наследование; ген HLA-Cw6 тесно ассоциирован с псориазом I типа;
• Иммунная дисфункция: активация иммунных ответов Th1 и Th17, приводящая к избыточной продукции цитокинов (IL-17, TNF-α);
• Физическая травма (феномен Кёбнера);
• Инфекции: особенно стрептококковые инфекции (при каплевидном псориазе) и инфекции верхних дыхательных путей;
• Лекарственные препараты: бета-блокаторы, литий, NSAIDs, противомалярийные препараты, интерфероны и отмена системных кортикостероидов;
• Употребление алкоголя и табака;
• Ожирение и метаболический синдром;
• Психологический стресс;
• Климатические факторы: холодная и сухая среда может усиливать симптомы.

Клинические проявления

Вульгарный псориаз обычно проявляется эритематозными бляшками, покрытыми толстыми белыми или серебристыми чешуйками. Очаги резко отграничены, приподняты над поверхностью кожи и могут различаться по размеру и распространенности.

Частые зоны поражения:

• Разгибательные поверхности локтей и коленей;
• Волосистая часть головы (включая линию роста волос и область за ушами);
• Туловище (особенно нижняя часть спины и околопупочная область);
• Лицо (включая веки и слуховой проход);
• Ладони и подошвы;
• Область половых органов;
• Ногти (псориатическая ониходистрофия): точечные углубления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, дистрофическое утолщение.

Зуд отмечается примерно у 60% пациентов и может варьировать от легкого до выраженного. Во время обострений очаги могут становиться более многочисленными, увеличиваться и сильнее воспаляться. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до месяцев или дольше, в зависимости от индивидуального контроля заболевания.

Диагностика

Диагноз вульгарного псориаза в первую очередь является клиническим. Дерматолог обычно может распознать заболевание по характерному виду и распределению очагов.

Диагностические этапы включают:

• Физикальный осмотр: выявление резко отграниченных бляшек с серебристым шелушением, особенно в типичных зонах (локти, колени, волосистая часть головы);
• Признаки при поскабливании — послойное отслаивание чешуек, блестящая красная пленка под ними, затем точечное кровотечение — являются поддерживающими диагноз, но не обязательными. Они не специфичны для псориаза, и диагноз не зависит от их воспроизведения;
• Биопсия кожи: применяется при атипичных случаях или для подтверждения. Гистологическое исследование выявляет акантоз, паракератоз, микроабсцессы Мунро и удлиненные эпидермальные выросты;
• Оценка тяжести: проводится с учетом площади пораженной поверхности тела, вовлеченных зон — волосистая часть головы, лицо, кисти, стопы, ногти и половые органы имеют большее значение, чем можно предположить только по их площади, — симптомов, влияния на повседневную жизнь и работу, а также наличия поражения суставов. Индекс PASI — стандартизированный исследовательский инструмент, используемый главным образом в клинических исследованиях, и одно числовое значение не определяет выбор лечения.

Дифференциальная диагностика

Вульгарный псориаз может имитировать другие воспалительные дерматозы или сочетаться с ними. При дифференциальной диагностике следует учитывать:

• Красный плоский лишай;
• Атопический дерматит;
• Хроническую экзему;
• Красный волосяной отрубевидный лишай;
• Розовый лишай (pityriasis rosea);
• Себорейный дерматит (особенно на волосистой части головы);
• Лекарственно-индуцированные дерматозы (например, реакции на литий или противомалярийные препараты);
• Кожную T-клеточную лимфому (ранний грибовидный микоз);
• Ихтиоз, особенно при распространенном шелушении.

Лечение

Основная цель лечения псориаза — контролировать симптомы, уменьшать воспаление, нормализовать обновление кератиноцитов и улучшать качество жизни пациента. Выбор лечения определяется распространенностью поражения кожи, выраженностью симптомов и наличием сопутствующих заболеваний.

Наружная терапия — при ограниченном поражении и в сочетании с другим лечением:

• Кератолитические средства: мочевина, салициловая кислота и молочная кислота для удаления шелушения;
• Топические кортикостероиды: от низкой до высокой активности в зависимости от локализации;
• Аналоги витамина D (например, кальципотриол): нормализуют пролиферацию эпидермиса;
• Ингибиторы кальциневрина: полезны на чувствительных участках (лицо, паховая область);
• Топические ретиноиды: тазаротен для уменьшения бляшек.

Фототерапия — при распространенном поражении, которое невозможно охватить наружным лечением:

• Узкополосная UVB-терапия является обычным выбором; PUVA применяется в отдельных случаях. Оба метода назначаются курсом посещений больницы или клиники, и именно это часто определяет их практическую применимость.

Традиционная системная терапия:

• Метотрексат: давно применяемый препарат, полезный в случаях, когда псориатический артрит сопровождает кожное заболевание;
• Ацитретин: пероральный ретиноид со строгими мерами предосторожности у всех, кто может забеременеть;
• Циклоспорин: эффективный и быстро действующий препарат, но из-за влияния на почки и артериальное давление его применение ограничивают более короткими курсами;
• Эфиры фумаровой кислоты, там, где они зарегистрированы.

Биологическая терапия:

• Таргетные препараты, включая ингибиторы TNF-α (адалимумаб, этанерцепт), ингибиторы IL-12/23 (устекинумаб), ингибиторы IL-17 (секукинумаб) и ингибиторы PDE-4 (апремиласт). Их рассматривают при тяжелом заболевании или при отсутствии ответа на традиционное системное лечение, а выбор учитывает псориатический артрит, другие заболевания и планы беременности. Регистрация и доступность значительно различаются между странами, поэтому применяются местные рекомендации.

С какого этапа начинается лечение у пациента, зависит от того, какая площадь кожи поражена, какие именно зоны вовлечены, насколько заболевание влияет на жизнь, есть ли поражение суставов и какие другие состояния имеются, — а не только от показателя тяжести.

Осложнения

Псориаз не ограничивается кожей. Он связан с перечисленными ниже состояниями, и эти ассоциации не ограничиваются тяжелым или длительно существующим заболеванием — о них важно спрашивать с самого начала:

• Сердечно-сосудистые заболевания: повышенный риск артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и инсульта;
• Метаболический синдром: ожирение, инсулинорезистентность и дислипидемия чаще встречаются у пациентов с умеренным и тяжелым псориазом;
• Псориатический артрит: боль в суставах, отек и прогрессирующее повреждение суставов. Боль в суставах, отек или утренняя скованность, продолжающаяся более примерно тридцати минут, требуют оценки, независимо от распространенности кожного заболевания, поскольку раннее лечение защищает суставы;
• Психосоциальное влияние: депрессия, тревога, социальная изоляция из-за видимых кожных очагов и хронического характера заболевания.

Профилактика и рекомендации по образу жизни

Псориаз невозможно полностью предотвратить из-за его генетической основы, но частоту и выраженность обострений можно уменьшить с помощью изменений образа жизни и факторов окружающей среды:

• Избегать известных провоцирующих факторов (инфекции, травмы, курение, стресс, алкоголь);
• Ежедневно использовать эмоленты для поддержания увлажненности кожи и барьерной функции;
• Защищать кожу от повреждений (феномен Кёбнера);
• Контролировать возможные побочные эффекты при длительной системной терапии;
• Контролировать сопутствующие заболевания и уделять особое внимание сердечно-сосудистым и метаболическим факторам риска;
• Регулярно проходить дерматологические осмотры для контроля прогрессирования заболевания и ответа на лечение.

Заключение

Вульгарный псориаз — распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, существенно влияющее на физическое и эмоциональное благополучие пациентов. Хотя в настоящее время он неизлечим, достижения в наружной, системной и биологической терапии позволяют эффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни.

Ранняя диагностика, индивидуально подобранное лечение и обучение пациента остаются важнейшими компонентами комплексной помощи пациентам с вульгарным псориазом.