Онихомикоз (МКБ-10: B35.1) 🚨

Онихомикоз: грибковая инфекция ногтевой пластинки

Обзор

Онихомикоз — это хроническая грибковая инфекция ногтевого аппарата, включая ногтевую пластину, ногтевое ложе и иногда окружающую кожу. Вызывается дерматофитами, недерматофитными плесневыми грибами или дрожжевыми грибами (преимущественно видами Candida). Это заболевание является одним из наиболее распространенных заболеваний ногтей во всем мире и составляет до 50% всех заболеваний ногтей.

Заболевание поражает людей всех возрастов, но чаще встречается у взрослых и пожилых людей, особенно у тех, кто имеет сопутствующие заболевания, такие как диабет, заболевания периферических сосудов или иммуносупрессия. Онихомикоз часто проявляется в виде изменения цвета, утолщения, деформации или расслаивания ногтя и может поражать один или несколько ногтей, обычно начинается с ногтей на ногах и может распространяться на ногти рук.

Без лечения онихомикоз может вызывать значительный дискомфорт, вторичные бактериальные инфекции и косметическую неудовлетворенность.

Он также является распространенным источником повторной передачи грибка на другие участки тела или членам семьи.

Клинические формы онихомикоза

Онихомикоз проявляется в нескольких клинических формах, в зависимости от пути проникновения грибка и места инфицирования в ногтевом аппарате:

• Дистальный (латеральный) субунгуальный онихомикоз: Наиболее частая форма. Инфекция начинается в гипонихе или латеральной ногтевой складке и прогрессирует проксимально вдоль ногтевого ложа. Характеризуется желто-белым обесцвечиванием, утолщением, субунгуальными отложениями и в конечном итоге отслоением (онихолизис);
• Проксимальный субунгуальный онихомикоз: менее распространен; возникает, когда грибки проникают в ногтевую матрицу через проксимальную ногтевую складку. Чаще наблюдается у лиц с ослабленным иммунитетом. Ранние признаки включают изменение цвета в области луны и деформацию проксимальной пластинки;
• Белый поверхностный онихомикоз: грибки непосредственно проникают в поверхностную ногтевую пластину, вызывая образование белых, меловых или тускло-желтых пятен на поверхности. Эти пятна могут сливаться, приводя к ломкости и хрупкости ногтя.

Классификация по степени поражения ногтевой пластины

В зависимости от внешнего вида и толщины ногтевой пластинки, онихомикоз можно разделить на следующие категории:

• Нормотрофический: ноготь сохраняет нормальную толщину и форму, но имеет изменение цвета (желтые, белые или коричневатые участки) с незначительными изменениями поверхности;
• Гипертрофический: характеризуется утолщением ногтя, подногтевой гиперкератозом, деформацией и образованием продольных бороздок. Подлежащее ногтевое ложе также может стать гипертрофированным и болезненным;
• Атрофический: инфицированный ноготь становится тонким, ломким и часто отрывается частично или полностью от ногтевого ложа (онихолизис).

Диагностика онихомикоза

Перед началом противогрибковой терапии необходимо поставить точный диагноз, поскольку несколько других заболеваний могут имитировать грибковую инфекцию ногтей. Клиническая оценка должна быть подкреплена лабораторным подтверждением для выявления конкретного грибкового возбудителя и исключения дифференциальных диагнозов (например, псориаз, травма, красный плоский лишай).

Рекомендуемые методы диагностики включают:

• Клиническое обследование: оценка цвета, текстуры и толщины ногтей, а также поражения других участков кожи (например, дерматомикоз стоп);
• Дерматоскопия: помогает визуализировать характерные признаки, такие как шипы, продольные бороздки и подногтевые отложения;
• Срез ногтя для гистологии: окрашивание PAS среза или ПЦР, если микроскопия и посев не дают однозначного результата;
• Микроскопия: прямое исследование соскобов ногтей с помощью KOH (гидроксида калия) на наличие гиф;
• Культура: Культуры грибов полезны для идентификации дерматофитов, дрожжей или плесневых грибов;
• ПЦР (полимеразная цепная реакция): Высокочувствительный и специфический метод обнаружения и типирования ДНК грибов, особенно в сложных или рецидивирующих случаях.

Лечение онихомикоза

Лечение онихомикоза длительное. Комбинированная терапия обычно не требуется: при среднетяжелом и тяжелом течении, как правило, предпочтителен пероральный тербинафин, тогда как при ограниченном или легком поражении и в случаях, когда системное лечение не подходит, разумно применять местные средства. Варианты включают системные и местные противогрибковые препараты. Успешное лечение зависит от точного диагноза, степени поражения ногтей, типа возбудителя и общего состояния здоровья пациента.

Системная противогрибковая терапия

Системное (пероральное) лечение обычно считается стандартом лечения при средних и тяжелых случаях, особенно когда:

• Поражено более 50% ногтевой пластинки;
• Поражено несколько ногтей (особенно >3 ногтя на стопах);
• Поражена матрица или проксимальная часть ногтя;
• Местное лечение не дало результатов или нецелесообразно;
• Пациент имеет иммунодефицит или диабет;
• Имеется сопутствующий дерматомикоз стоп или рук, который лечат одновременно с ногтями, а не рассматривают сам по себе как показание к системной терапии.

К распространенным системным противогрибковым препаратам относятся:

• Тербинафин, обычно предпочтительный пероральный препарат, принимаемый в течение нескольких недель при поражении ногтей на руках и дольше при поражении ногтей на ногах;
• Итраконазол, иногда назначаемый в виде импульсной терапии;
• Флуконазол, в некоторых странах используется не по показаниям. Дозировка и продолжительность определяются назначающим врачом.

Пероральный тербинафин требует исходной оценки функции печени; необходимость дальнейшего контроля определяется индивидуально и особенно важна у пациентов с предшествующими заболеваниями печени, употребляющих алкоголь или принимающих гепатотоксичные препараты.

Местная противогрибковая терапия

Местные препараты могут быть эффективны при поверхностном, дистальном или ограниченном онихомикозе, особенно когда не затронута ногтевая матрица. Они также подходят для пациентов с противопоказаниями к пероральным противогрибковым препаратам.

К часто используемым препаратам относятся:

• Циклопирокс 8% лак: наносить ежедневно; поверхность ногтя необходимо опиливать еженедельно;
• Эфинаконазол 10% раствор: один раз в день в течение 48 недель; не требует опиливания ногтя;
• Таваборол 5% раствор: один раз в день; одобрен для лечения дистального латерального подногтевого онихомикоза.

Сочетание перорального и местного препарата иногда выбирают при распространенном поражении, когда целью является как очищение, так и предотвращение рецидивов.

Профилактика онихомикоза и рецидивов

Поскольку споры грибов сохраняются в окружающей среде, повторное заражение и рецидивы являются распространенным явлением. Долгосрочное лечение включает профилактические меры, направленные на снижение вероятности рецидивов и минимизацию факторов риска.

• Гигиена ног: держите ноги в чистоте и сухости; ежедневно меняйте носки; чередуйте обувь, чтобы она проветривалась;
• Уход за обувью: используйте противогрибковые спреи или порошки для обуви; избегайте тесной или недышащей обуви;
• Меры предосторожности в общественных местах: носите сандалии в общественных душевых, бассейнах, тренажерных залах и саунах;
• Избегайте совместного использования инструментов для ухода за ногтями: используйте личные ножницы и пилочки для ногтей; убедитесь в стерильности инструментов при педикюре/маникюре;
• Лечите сопутствующие заболевания: контролируйте диабет и сосудистые заболевания, чтобы снизить восприимчивость;
• Регулярная стрижка ногтей: держите ногти короткими и гладкими, чтобы избежать травм и уменьшить проникновение грибка;
• Наблюдение после лечения: наблюдение в основном клиническое и медленное: ноготь отрастает месяцами, поэтому прогресс оценивают по новому ногтю у основания. Повторное тестирование резервируют для заболевания, которое сохраняется, рецидивирует или остается диагностически неясным.

Заключение

Онихомикоз — распространенная, но часто недооцениваемая инфекция ногтевого аппарата, которая может вызывать значительную функциональную, косметическую и психологическую нагрузку. Для успешного лечения решающее значение имеют ранний диагноз, выбор подходящего лечения и соблюдение режима терапии. Лечение, выбранное в зависимости от распространенности заболевания, вместе с указанными выше мерами по уходу за стопами, дает наилучшие долгосрочные результаты.

Учитывая хронический характер и вероятность рецидивов онихомикоза, профилактические стратегии и информирование пациентов остаются основополагающими элементами лечения. Пациентам следует тесно сотрудничать с дерматологами или подологами для обеспечения точного диагноза, безопасного лечения и поддержания здоровья ногтей в долгосрочной перспективе.