Pustulaarinen psoriasis (ICD-10: L40) 🚨

Pustulaarinen psoriaasi: kroonisen psoriaattisen dermatoosin vaikea muoto

Yleiskuva

Pustulaarinen psoriaasi on harvinainen ja vaikea psoriaasin muoto, jolle ovat tunnusomaisia steriilit pustelit punoittavalla ja tulehtuneella iholla. Se voi olla paikallinen tai yleistynyt, ja osa dermatologisista koulukunnista pitää sitä omana tautikokonaisuutenaan sen erityisen kliinisen käyttäytymisen, ennusteen ja hoidon vuoksi. Läiskäpsoriaasiin verrattuna pustulaarisen psoriaasin kulku on aggressiivisempi, ja siihen voi liittyä yleisoireita sekä henkeä uhkaavia komplikaatioita.

Tilaan liittyy korostunut immuunivälitteinen tulehdus ja keratinosyyttien liiallinen lisääntyminen, mikä johtaa orvaskeden toimintahäiriöön ja pustelien muodostumiseen. Sitä voi esiintyä sekä lapsilla että aikuisilla, ja se voi ilmaantua de novo tai kehittyä aiemmasta psoriasis vulgariksesta.

Pustulaarisen psoriaasin luokittelu

Keskeinen jako on yleistyneeseen ja paikalliseen tautiin. Ne eivät ole saman sairauden eri vaikeusasteita: ne eroavat toisistaan alkamistavan, ajallisen käyttäytymisen ja hoidon kiireellisyyden suhteen, eikä niitä pidä tulkita keskenään vaihdettaviksi.

Yleistynyt pustulaarinen psoriaasi (GPP) on akuutti, mahdollisesti henkeä uhkaava sairaus, jossa tulehtuneella iholla on laaja-alaisesti steriilejä pusteleita. Siihen liittyy tavallisesti kuume ja yleiskunnon heikkeneminen, ja se edellyttää kiireellistä arviota.

• Von Zumbuschin tyyppi: Klassinen akuutti ilmenemismuoto, jossa esiintyy laajoja pustelikenttiä, kuumetta ja systeemistä toksisuutta;
• Rengasmainen tyyppi: Rengasmaisia muutoksia, joiden reuna-alueilla on pusteleita; tyypillisesti lapsilla tai toipumisvaiheessa;
• Impetigo herpetiformis on nimitys GPP:lle, kun se ilmenee raskauden aikana — kyse on yleistyneen pustulaarisen psoriaasin ilmenemismuodosta eikä erillisestä sairaudesta. Siihen liittyy hypokalsemiaa ja raskauteen kohdistuvia riskejä, ja se edellyttää ihotautilääkärin ja synnytyslääkärin yhteishoitoa.

Paikalliset muodot ovat kroonisia, rajoittuvat tiettyihin ihoalueisiin ja hoidetaan varsin eri tavoin — ne eivät ole päivystyksellisiä hätätilanteita, mutta ovat usein sitkeitä ja toimintakykyä heikentäviä suhteessa oireilevan alueen kokoon.

• Palmoplantaarinen pustuloosi: Krooninen muoto, joka vaikuttaa kämmeniin ja jalkapohjiin ja aiheuttaa kivuliaita steriilejä pusteleita; liittyy vahvasti tupakointiin;
• Hallopeaun akrodermatiitti continua: Kohdistuu sormien ja varpaiden kärkiosiin sekä kynsielimeen ja voi johtaa kynnen menetykseen sekä pitkäaikaisessa taudissa luumuutoksiin.

Etiologia ja laukaisevat tekijät

Pustulaarisen psoriaasin tarkka etiologia on edelleen epäselvä. Sen ajatellaan liittyvän geneettisesti alttiin henkilön immuunijärjestelmän säätelyhäiriöön, jota ulkoiset tai sisäiset laukaisevat tekijät usein pahentavat. Toisin kuin psoriasis vulgariksessa, tunnetut yhteydet HLA-Cw6-geeniin ovat vähemmän korostuneita.

Mahdollisia laukaisevia tekijöitä ovat:

• Systeemisten kortikosteroidien äkillinen lopettaminen: Yleistyneen pustulaarisen psoriaasin parhaiten tunnettu laukaiseva tekijä ja syy siihen, että suun kautta otettavia steroideja vältetään psoriaasissa aina kun mahdollista;
• Muut lääkkeet: Muun muassa malarialääkkeet, beetasalpaajat, litium ja eräät antibiootit, joiden on raportoitu laukaisevan pahenemisvaiheita;
• Raskaus: Tunnettu tilanne, jossa yleistynyt pustulaarinen psoriaasi ilmenee impetigo herpetiformiksena;
• Tupakointi: Erityisen vahvasti yhteydessä palmoplantaariseen pustuloosiin;
• Aiempi psoriasis vulgaris: Voi kehittyä pustulaariseksi muodoksi, useimmiten systeemisten kortikosteroidien lopettamisen jälkeen.

Kliininen kuva

Pustulaarinen psoriaasi ilmenee pinnallisina steriileinä pusteleina, jotka voivat olla laaja-alaisia tai paikallisia. Yleistyneissä muodoissa niihin liittyy usein kuumetta, sairaudentunnetta ja systeemistä toksisuutta. Pustelit sisältävät neutrofiilistä eritettä eivätkä ole infektioperäisiä.

Iholöydöksiä ovat:

• Pustelit: Koholla olevat, ei-follikulaariset, kellertävää nestettä sisältävät rakkulat tulehtuneella, punoittavalla iholla;
• Ympäröivä eryteema: Kirkkaanpunaiset, lämpimät, turvonneet ja hilseilevät plakit pustelien ympärillä ja alla;
• Kuoriutuminen ja hilseily: Pustelien puhkeamisen jälkeen iho voi irrota laajoina alueina;
• Tavalliset sijaintipaikat: Kämmenet ja jalkapohjat paikallisessa muodossa, raajat ja vartalo yleistyneessä muodossa;
• Yleisoireet: Vilunväristykset, väsymys, nivelkipu, kuume ja vaikeissa muodoissa nestehukka;
• Toissijainen bakteeri-infektio: Voi kehittyä, jos pustelit puhkeavat ja ihon suojabarriääri vaurioituu.

Kulku: Krooninen ja pahenemisvaiheinen, tai akuutisti henkeä uhkaavia pahenemisvaiheita, jotka edellyttävät sairaalahoitoa. Ilman asianmukaista hoitoa yleistyneet muodot voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin ja kuolleisuuteen.

Diagnostiikka

Pustulaarisen psoriaasin diagnoosi on ensisijaisesti kliininen ja perustuu esitietoihin sekä punoittavalla iholla olevien pustelimuutosten ulkonäköön. Tyypillisten psoriaasiplakkien ja yleisoireiden esiintyminen tukee diagnoosia. Läiskäpsoriaasin Auspitzin ilmiöistä ei ole tässä hyötyä: ne liittyvät hilseileviin plakkeihin, eivät ole spesifisiä eikä niillä ole merkitystä pustulaarisen taudin arvioinnissa.

Kaksi tilaa on aktiivisesti suljettava pois, koska ne voivat näyttää samankaltaisilta mutta hoidetaan eri tavoin: akuutti yleistynyt eksantemaattinen pustuloosi (AGEP), lääkeainereaktio, joka ilmaantuu tyypillisesti muutaman päivän kuluessa aiheuttajalääkkeen aloituksesta ja rauhoittuu lääkkeen lopettamisen jälkeen, sekä infektio. Diagnostisia vaiheita ovat:

• Kliininen tutkimus: Steriilien pustelien, levinneisyyskuvion, yleisoireiden ja psoriaasitaustan tunnistaminen;
• Kiireellinen kliininen arvio, kun epäillään yleistynyttä tautia; tähän sisältyvät lämpötila, nestetasapaino ja iho-oireiden laajuus. Tämä on ensimmäinen vaihe, ei jälkikäteen huomioitava seikka;
• Verikokeet: Täydellinen verenkuva, tulehdusarvot (ESR, CRP), elektrolyytit mukaan lukien kalsium, albumiini sekä munuaisten ja maksan toimintakokeet;
• Ihokoepala: Otetaan, kun diagnoosi on epävarma ja tärkeimpien vaihtoehtojen poissulkemiseksi. Histologiassa nähdään Kogojin spongiformisia pusteleita, akantoosia ja Munron mikroabsesseja;
• Pustelisisällön viljely: Pustulaarisen psoriaasin pustelit ovat steriilejä; viljelyllä suljetaan pois samankaltaisesti ilmenevä bakteeri-infektio tai toissijainen infektio.

Erotusdiagnostiikka

Pustulaarinen psoriaasi on erotettava muista pustulaarisista ja hilseilevistä dermatooseista, kuten:

• Dermatofyytti-infektiot: Erityisesti käsien ja jalkojen silsa;
• Dyshidroottinen ekseema: Kirkasta nestettä sisältävät rakkulat, kutina, usein molemminpuolisena;
• Keratoderma blennorrhagicum: Esiintyy reaktiivisessa artriitissa ja kohdistuu kämmeniin ja jalkapohjiin;
• Impetigo ja pyoderma: Bakteeri-infektio, jossa on märkäisiä pusteleita;
• Toksikoderma: Lääkkeen aiheuttamat pustulaariset ihottumat;
• Akuutti yleistynyt eksantemaattinen pustuloosi (AGEP): Lääkkeen aiheuttama pustulaarinen ihottuma, joka muistuttaa läheisesti yleistynyttä pustulaarista psoriaasia; alkaa yleensä muutaman päivän kuluessa aiheuttajalääkkeen käytöstä ja paranee lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Hoito

Hoidon tavoitteena on vähentää pustelien muodostumista, tulehdusta ja keratinosyyttien lisääntymistä sekä hallita yleisoireita. Hoito yksilöidään vaikeusasteen ja liitännäissairauksien perusteella.

Akuutti yleistynyt pustulaarinen psoriaasi on lääketieteellinen hätätilanne. Se edellyttää sairaala-arviota ja viivytyksetöntä systeemistä hoitoa sekä tukihoitoa — nestehoitoa, elektrolyyttihäiriöiden korjaamista, lämpötilan hallintaa ja ihon suojabarriääristä huolehtimista. Paikallishoito ja valohoito eivät ole riittävä hoito akuutille yleistyneelle taudille; jäljempänä mainitut paikalliset hoitokeinot koskevat paikallisia muotoja ja ihon tukemista systeemisen hoidon rinnalla, eivät sen korvikkeena.

Paikallishoito:

• Keratolyyttiset valmisteet: Urea ja salisyylihappo hilseen vähentämiseen ja plakkien pehmentämiseen;
• Paikalliset kortikosteroidit: Keskivahvat tai vahvat valmisteet tulehduksen vähentämiseen;
• Kalsineuriinin estäjät: Takrolimuusi herkille ihoalueille (käyttöaiheen ulkopuolella);
• Paikalliset retinoidit: Valikoiduissa tapauksissa, esimerkiksi tazaroteeni;
• Perusvoiteet: Päivittäinen käyttö ihon suojabarriäärin ja miellyttävyyden palauttamiseksi.

Systeeminen hoito:

Aiheita ovat:

• Yleistynyt pustulaarinen psoriaasi — heti alusta alkaen, odottamatta paikallishoidon tai valohoidon epäonnistumista;
• Psoriaasiartriitti;
• Paikallinen tauti, joka ei ole reagoinut paikallishoitoon.

• Suun kautta otettavat retinoidit: Asitretiiniä käytetään yleisesti, erityisesti pustulaarisissa muodoissa;
• Immunosuppressantit: Metotreksaatti ja siklosporiini vaikeissa tai hoitoresistenteissä tapauksissa;
• Biologiset lääkkeet: Spesolimabi, IL-36-reseptorin estäjä, on tarkoitettu erityisesti yleistyneen pustulaarisen psoriaasin pahenemisvaiheiden hoitoon, ja se annetaan infuusiona akuuttitilanteessa. Psoriaasissa laajemmin käytetyt lääkkeet — TNF-α:n estäjät (adalimumabi), IL-17:n estäjät (sekukinumabi), IL-12/23:n estäjät (ustekinumabi) ja PDE-4:n estäjät (apremilasti) — soveltuvat pikemminkin pitkäaikaiseen hallintaan kuin pahenemisvaiheen katkaisemiseen. Myyntiluvat ja saatavuus vaihtelevat huomattavasti maittain, ja valinta tehdään paikallisten hoitosuositusten ja yksilöllisen tilanteen mukaan;
• Systeemiset kortikosteroidit: Yleensä vältetään lopettamiseen liittyvän rebound-pahenemisvaiheen riskin vuoksi, mutta niitä voidaan käyttää henkeä uhkaavissa tilanteissa valvotusti;
• Valohoito: UVB- tai PUVA-hoitoa voidaan käyttää vakaassa taudissa, mutta aktiivisessa pustuloosissa sitä yleensä vältetään.

Komplikaatiot

Läiskäpsoriaasiin verrattuna pustulaariseen psoriaasiin liittyy vakavampia ja mahdollisesti henkeä uhkaavia komplikaatioita, ja ne koskevat ylivoimaisesti useimmiten yleistynyttä tautia. Vaikea hoitamaton yleistynyt pustulaarinen psoriaasi voi olla kuolemaan johtava; julkaistut kuolleisuusluvut perustuvat pieniin potilassarjoihin erilaisissa olosuhteissa ja eri aikakausilta, eikä mitään niistä voida soveltaa yksittäiseen nykyiseen potilaaseen yhtenä lukuna.

• Systeeminen tulehdus: Kuume, sairaudentunne ja voimakas akuutin vaiheen vaste kuuluvat yleistyneeseen pahenemisvaiheeseen itsessään, eivät ole sen komplikaatio;
• Neste- ja elektrolyyttihäiriöt: Laaja ihoinflammaatio aiheuttaa nesteen ja proteiinin menetystä, mikä johtaa nestehukkaan, hypoalbuminemiaan ja hypokalsemiaan;
• Munuaisten vajaatoiminta: Johtuu pääasiassa nestehukasta ja heikentyneestä perfuusiosta, ja se on tunnettu sairaalahoidon aihe;
• Muiden elinten toimintahäiriöt: Vaikeassa yleistyneessä taudissa mukaan lukien maksan toimintahäiriöt ja harvemmin sydämen tai hengityselinten osallisuus;
• Sepsis: Vaara silloin, kun ihon suojabarriääri on laajasti rikkoutunut, ja yksi syy siihen, miksi nämä potilaat arvioidaan sairaalassa;
• Kynsimuutoksia ja hiustenlähtöä voi seurata vaikean pahenemisvaiheen jälkeen, vaikka ne ovat tulehduksen seurauksia eivätkä tavanomaisia piirteitä.

Ehkäisy

Vaikka pustulaarista psoriaasia ei aina voida ehkäistä, pahenemisvaiheiden tiheyttä ja vaikeutta voidaan vähentää seuraavilla toimilla:

• Laukaisevien lääkkeiden välttäminen: Kortikosteroideja ei saa koskaan lopettaa äkillisesti; NSAID-lääkkeitä, antibiootteja tai hormonaalisia lääkkeitä ei tule käyttää oma-aloitteisesti ilman lääkärin ohjetta;
• Stressinhallinta: Psykologinen tuki tai terapia stressin laukaisemiin pahenemisvaiheisiin;
• Ihon suojabarriäärin ylläpito: Kosteuttavien valmisteiden päivittäinen käyttö ja ärsyttävien tekijöiden välttäminen;
• Tupakoinnin lopettaminen ja alkoholin kohtuukäyttö;
• Terveelliset elintavat: Monipuolinen ruokavalio, säännöllinen liikunta ja metabolisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen ja lihavuuden, hoito;
• Tiivis seuranta: Säännöllinen ihotautien erikoisalan seuranta ja laboratoriokokeiden arviointi systeemisen hoidon aikana.

Yhteenveto

Pustulaarinen psoriaasi on vaikea tulehduksellinen ihosairaus, joka voi ilmetä paikallisena tai yleistyneenä tilana. Se edellyttää varhaista diagnoosia ja tehokasta hoitoa komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Paikallisten, systeemisten ja biologisten hoitojen kehittymisen myötä useimmilla potilailla voidaan saavuttaa merkittävä oireiden lievittyminen ja taudin hallinta. Moniammatillinen hoito, potilasohjaus ja hoitoon sitoutuminen ovat olennaisia pitkäaikaisen hoitotuloksen ja paremman elämänlaadun kannalta.