الزهري الجلدي (ICD-10: A51) 🚨

الزهري الجلدي: العلامات الجلدية لعدوى قابلة للعلاج

الزهري عدوى تسببها البكتيريا Treponema pallidum، وتنتقل عبر الاتصال الجنسي، وخلال الحمل من الأم إلى طفلها. إنه يؤثر في الجسم كله، لكن الجلد هو الموضع الذي يظهر فيه غالبًا، والتعرّف على تلك العلامات هو ما يؤدي عادةً إلى التشخيص.

يُطلق على الزهري اسم المقلِّد العظيم، وهذا الاسم مستحق: فقد يشبه طفحه الجلدي النخالية الوردية أو الصدفية النقطية أو الطفح الفيروسي أو التفاعل الدوائي، ويُخطأ تشخيصه على نحو متكرر بوصفه أيًّا منها. وتكتسب هذه النقطة أهمية لأن العدوى قابلة للشفاء تمامًا بالمضادات الحيوية، ولأنها لا تزول من تلقاء نفسها حتى عندما يختفي الطفح.

ارتفعت المعدلات بشكل ملحوظ في كثير من البلدان خلال العقد الماضي، بما في ذلك بين أشخاص لا يعتبرون أنفسهم معرضين للخطر. هذه صفحة عن عدوى شائعة وقابلة للعلاج وليست عن عدوى نادرة، ولا يعني اكتسابها أي شيء عن شخصية المرء أو نظافته.

المراحل، وما يُظهره الجلد

يمر الزهري غير المعالج بمراحل، وتختلف العلامات الجلدية في كل مرحلة.

• الزهري الأولي: تظهر قرحة — تُسمى القرحة الصلبة (chancre) — في موضع دخول البكتيريا، في المتوسط بعد نحو ثلاثة أسابيع من التعرض، وإن كانت المدة تتراوح من حوالي عشرة أيام إلى ثلاثة أشهر. تكون عادةً منفردة وغير مؤلمة، لكن هذا ليس ثابتًا: فقد تكون القرح الصلبة مؤلمة، أو غير نموذجية في مظهرها، أو متعددة، ولا يستبعد وجود قرحة مؤلمة الإصابة بالزهري. تكون صلبة، مستديرة، ذات قاعدة نظيفة وحافة متصلبة مرتفعة، وغالبًا ما تكون على الأعضاء التناسلية أو الشرج أو الفم. ولأنها لا تؤلم وقد تكون داخلية، كثيرًا ما تُفوت. تلتئم من تلقاء نفسها خلال بضعة أسابيع، وهذا لا يعني الشفاء: فالعدوى تستمر.
• الزهري الثانوي: بعد أسابيع إلى بضعة أشهر، يظهر طفح واسع الانتشار. وعادةً لا يكون حاكًا، ويتألف من لطخات مسطحة وبارزة قليلًا بلون نحاسي أحمر أو بني، وغالبًا ما يشمل راحتي اليدين وأخمصي القدمين — وهو توزع يُعد من العلامات المفيدة، رغم أنه لا يوجد في كل الحالات، ويمكن لغيره من الطفوح أن يصيب هذه المواضع أيضًا. قد تظهر لُطخ رطبة شبيهة بالثآليل (condylomata lata) في ثنيات الجلد وحول الأعضاء التناسلية، مع تقرحات فموية غير مؤلمة وتضخم العقد اللمفاوية والحمى والتوعك العام. قد يحدث تساقط الشعر، وعندما يأخذ شكل “أكلته العثة” المتقطع فإنه يكون علامة تشخيصية مفيدة — لكنه يبقى علامة إرشادية لا مظهرًا متوقعًا في كل حالة. هذه المرحلة شديدة العدوى.
• الزهري الكامن: تهدأ العلامات وتصبح العدوى صامتة، ولا تُكتشف إلا بفحوص الدم. وقد تبقى كذلك لسنوات.
• الزهري الثالثي: أصبح غير شائع حيث يتوافر الاختبار والعلاج. وبعد سنوات قد يضر القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي، ويُحدث آفات جلدية وعظمية مدمرة تُسمى الصماغات (gummas).

العوامل المهيئة: كيف ينتقل الزهري

• الاتصال الجنسي مع شخص لديه آفة معدية، بما في ذلك الجنس المهبلي والشرجي والفموي. تقلل الواقيات الذكرية الخطر بشكل كبير لكنها لا تلغيه، لأن الآفات قد تكون خارج المنطقة التي تغطيها.
• التماس المباشر مع قرحة صلبة أو آفة ثانوية، وهو طريق انتقال العدوى. تدخل عبر الأغشية المخاطية أو عبر شقوق في الجلد، والتي تكون غالبًا مجهرية لا تُرى بالعين.
• الحمل: تعبر العدوى إلى الجنين وقد تسبب الزهري الخلقي أو الإجهاض أو ولادة جنين ميت. لهذا السبب يعد فحص الزهري جزءًا من الرعاية الروتينية قبل الولادة في معظم البلدان، ولذا يكون العلاج أثناء الحمل عاجلًا.
• التعرض للدم، وهو نادر حيث تُفحص مشتقات الدم.
• العدوى المشتركة مع HIV، وهي شائعة بما يكفي بحيث إن تشخيص أحدهما يستدعي فحص الآخر.

لا يُلتقط الزهري من مقاعد المراحيض أو أدوات الطعام المشتركة أو أحواض السباحة أو المخالطة العادية.

التشخيص: كيف يُشخَّص الزهري الجلدي

يعتمد التشخيص على التقييم السريري والمصلية معًا. ولا يكفي أي منهما وحده: فالطفح متغير جدًا بحيث لا يُشخَّص بالمظهر فقط، ولا يكفي أيضًا أي فحص دم منفرد. تُستخدم نوعان من الفحوص معًا: فحص treponemal، الذي يكشف الأجسام المضادة للكائن الحي ويبقى عادةً إيجابيًا مدى الحياة — لذا لا يميز بين عدوى حالية وأخرى عولجت قبل سنوات — وفحص non-treponemal مثل RPR أو VDRL، والذي يُتوقع أن ينخفض مستواه بعد العلاج ويُستخدم لمتابعة الاستجابة. وقد يكون هذا الانخفاض بطيئًا أو غير كامل أو غائبًا لدى بعض الأشخاص، لذا تُفسَّر النتائج بحسب المرحلة والعيار الابتدائي بدلًا من توقع أن يصبح الفحص سلبيًا.

وتعمل المتابعة بالطريقة نفسها. يُقارن العيار بعد العلاج بالعيار الأساسي المأخوذ قبله، ويُقرأ في ضوء المرحلة التي كانت عليها العدوى؛ أما الفواصل الزمنية لإعادة الفحص فتتبع الإرشادات الحالية بدلًا من جدول ثابت، وتختلف بين المرض المبكر والكامن.

عند وجود آفة، يمكن أحيانًا فحص المادة المأخوذة منها مباشرة بالمجهر ذي الحقل المظلم أو اختبارها بتقنية PCR، مما قد يؤكد التشخيص قبل ظهور الأجسام المضادة. وتختلف الإتاحة بين الخدمات، ولا يُستخدم المجهر ذو الحقل المظلم على آفات الفم لأن اللولبيات غير الضارة تعيش هناك، والنتيجة السلبية لا تستبعد العدوى. كما يُعرض في الوقت نفسه فحص لغيرها من الأمراض المنقولة جنسيًا، بما فيها HIV.

وتستحق نقطة عملية واحدة التأكيد. إن النتيجة السلبية المبكرة جدًا بعد العدوى لا تستبعدها، لأن الأجسام المضادة تحتاج إلى وقت كي تظهر — ولهذا يُرتَّب فحص متكرر عندما يكون التعرض حديثًا.

الأعراض: كيف يبدو الزهري الجلدي

• قرحة غير مؤلمة ذات حافة صلبة، على الأعضاء التناسلية أو الشرج أو الفم، تظهر بعد أسابيع قليلة من التعرض وتلتئم من تلقاء نفسها.
• طفح منتشر لا يسبب حكة، بلون نحاسي أحمر أو بني، مسطح أو مرتفع قليلًا.
• إصابة راحتي اليدين وأخمصي القدمين، وهو موضع تتركه معظم الطفوح اليومية، ويُعد علامة إرشادية لا برهانًا قاطعًا.
• لُطخ مرتفعة رطبة في ثنيات الجلد الدافئة وحول الأعضاء التناسلية والشرج.
• تقرحات غير مؤلمة أو لطخ رمادية داخل الفم.
• تساقط شعر متقطع في فروة الرأس أو الحاجبين أو اللحية، ويُوصف بأنه مأكول بالعثة.
• تضخم العقد اللمفاوية والحمى وألم الحلق والصداع والتعب، ترافق الطفح.

التشخيص التفريقي: استبعاد الحالات الأخرى

• النخالية الوردية: لطخة أولية تليها حمامى بيضوية على امتداد خطوط الجلد مع سلامة راحتي اليدين وأخمصي القدمين. راجع النخالية الوردية.
• الصدفية النقطية: لويحات صغيرة متقشرة شبيهة بالقطرات، غالبًا بعد عدوى حلقية.
• الطفح الفيروسي أو مرض التحول المصلي لعدوى HIV: قد يتشابهان في المظهر، وكلاهما سبب لإجراء الفحص بدل الافتراض.
• الطفح الدوائي: يكون عادةً حاكًا، مع ارتباط زمني واضح ببدء دواء جديد.
• الحزاز المسطح: حطاطات مسطحة قمة أرجوانية حاكة، وغالبًا ما تكون مع خطوط بيضاء شبكية. راجع الحزاز المسطح.
• الهربس التناسلي: حويصلات مؤلمة متجمعة وتقرحات، بخلاف القرحة الصلبة غير المؤلمة. راجع الهربس التناسلي.

المخاطر: لماذا يجب علاج الزهري

الحقيقة الأساسية عن الزهري هي أن العلامات تزول بينما العدوى لا تزول. تلتئم القرحة الصلبة، ويخف الطفح الثانوي، وقد يستنتج الشخص الذي لم يُفحص أن ما كان لديه قد انتهى. لكنه لم ينتهِ.

إذا تُرك دون علاج، فقد يؤثر خلال سنوات في القلب والأوعية الدموية الرئيسية والجهاز العصبي، حيث قد يسبب السكتة الدماغية والتهاب السحايا وفقدان السمع وفقدان البصر والتغيرات المعرفية. ويمكن أن تحدث إصابة عصبية وعينية أيضًا مبكرًا وليس فقط في المرض المتأخر، وهذا أحد أسباب تقييم الأعراض البصرية أو السمعية الجديدة لدى شخص مصاب بالزهري على الفور.

في الحمل تكون العواقب فورية. يسبب الزهري الخلقي الإجهاض وولادة جنين ميت والولادة المبكرة وأذىً شديدًا لحديث الولادة، ويمنع فحص الأم وعلاجها الغالبية العظمى من الحالات، بشرط أن يُعطى العلاج مبكرًا بما يكفي خلال الحمل، وأن يكون مناسبًا للمرحلة، وأن تتم المتابعة، وأن يُتجنب إعادة العدوى.

يكون الشخص معديًا للشركاء الجنسيين خلال المرحلتين الأولية والثانوية، وقد يبقى كذلك في العدوى الكامنة المبكرة، خاصةً إذا كانت الآفات المخاطية الجلدية موجودة أو حديثة. وتنخفض العدوى بدرجة كبيرة في المرض الكامن المتأخر. ولهذا السبب يعد الإبلاغ عن الشركاء جزءًا من العلاج وليس إضافة اختيارية.

الخطوات: متى وكيف تطلب الرعاية

اطلب الفحص إذا ظهرت لديك قرحة غير مؤلمة في الأعضاء التناسلية أو الشرج أو الفم؛ أو إذا ظهر طفح منتشر لا يسبب حكة، ولا سيما إذا شمل راحتي اليدين وأخمصي القدمين؛ أو إذا شُخِّص أحد الشركاء؛ أو ببساطة إذا أردت المعرفة. تقوم خدمات الصحة الجنسية بفحص الزهري بشكل روتيني وتعالج النتائج بسرية؛ وما تكلفه، وما إذا كان الفحص يمكن أن يكون مجهولًا، وكيف يُبلَّغ الشركاء، يختلف من بلد إلى آخر.

لا تنتظر حتى تختفي القرحة أو الطفح لتعتبر أن الأمور تتحسن، ولا تتناول المضادات الحيوية المتبقية: فالدورة غير الكافية قد تُخفف العلامات دون شفاء العدوى وتُعقِّد التشخيص لاحقًا.

العلاج: الاستراتيجيات الحديثة للزهري

• البنزايثين بنسلين G بالحقن هو العلاج المعتمد، ويعتمد عدد الجرعات على المرحلة. وهو غير كافٍ عندما يكون الجهاز العصبي أو العينان أو الأذنان متأثرة: فهذه الحالات تحتاج إلى تقييم اختصاصي عاجل، وفحص السائل الدماغي الشوكي عندما يُشتبه في الزهري العصبي. ويُوجَّه العلاج حينها إلى الزهري العصبي، باستخدام بنسلين G البلوري المائي الوريدي حيثما كان ذلك مستطبًا، بدلًا من النظام المستخدم للمرض غير المعقد. لم تُثبت مقاومة سريرية مهمة للبنسلين في هذا الكائن، بخلاف عدة عدوى أخرى. وهذا لا يجعل فشل العلاج مستحيلًا — فلا بد من تقييم إعادة العدوى أو عدم كفاية الدورة العلاجية أو الظروف غير المعتادة.
• بدائل حساسية البنسلين، مثل الدوكسيسيكلين، تُستخدم خارج الحمل. أما في الحمل، فالبنسلين هو العلاج الوحيد ذي الفعالية المثبتة للوقاية من الزهري الخلقي، لذا عند وجود حساسية مؤكدة أو مشتبه بها بقوة، يُجرى إزالة التحسس ثم إعطاء البنسلين تحت إشراف اختصاصي.
• تفاعل ياريش–هيركسهايمر: الحمى والقشعريرة والآلام خلال ساعات من الجرعة الأولى شائعة ومتوقعة، وتنتج عن موت الكائن الحي السريع وليس عن حساسية تجاه الدواء. يبدأ عادةً خلال بضع ساعات ويهدأ خلال نحو يوم، ويُدبَّر بشكل داعم. وفي الحمل قد يثير التقلصات أو ضائقة الجنين، لذلك تتم مراقبته — لكنه ليس سببًا لحرمان المريض من العلاج أو تأخيره، وأي أعراض شديدة أو غير معتادة في أي وقت تحتاج إلى تقييم. ويجب شرح هذا مسبقًا.
• فحوص الدم المتابعة على فواصل زمنية محددة تراقب الاستجابة المصلية، وهو ما يكشف فشل العلاج أو إعادة العدوى. لا يوجد فحص دم يثبت مباشرةً أن الكائن قد اختفى.
• إبلاغ الشركاء وفحصهم، وتساعد الخدمات في ذلك — وفي كثير من الأماكن يمكن القيام به دون ذكر اسمك، وإن كانت الترتيبات تختلف.
• فحص الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى، ولا سيما HIV.

الوقاية

• استخدم الواقيات الذكرية، مع فهم أنها تقلل الخطر ولا تزيله.
• أجرِ الفحص بانتظام إذا كانت لديك شركاء جدد أو متعددون؛ فالفحص الروتيني هو السبب الرئيسي لاكتشاف الحالات مبكرًا.
• أجرِ الفحص أثناء الحمل، وهو جزء من الرعاية القياسية قبل الولادة في معظم البلدان.
• أبلغ الشركاء وعالجهم حتى لا تعقب العدوى الناجحة دورة علاج ناجحة.
• أكمل الدورة العلاجية كاملة وراجع فحوص المتابعة.
• تذكّر أن الإصابة السابقة لا تمنح مناعة — يمكن التقاط الزهري مرة أخرى بعد شفائه.

يُعد الزهري من بين العدوى ذات العواقب الأشد، وهو أيضًا من أكثرها قابلية للشفاء بشكل مباشر. تكاد كل الأذى الذي يسببه تنتج عن عدم معرفة وجوده.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.