Дисгидротическая экзема (МКБ-10: L30) ⚠️

Дисгидротическая экзема: глубокорасположенные пузырьки на руках и ногах

Дисгидротическая экзема, также называемая помфоликсом, — это рецидивирующая форма экземы, при которой на ладонях, боковых поверхностях пальцев и подошвах возникают высыпания из мелких, глубокорасположенных, резко зудящих пузырьков. Пузырьки располагаются в толстой коже этих участков, а не поверх неё, что придаёт им характерный вид — нередко сравниваемый с тапиокой — и делает их плотными, а не хрупкими.

Название является исторической ошибкой, которую следует сразу же исправить. Оно происходит от старого представления о том, что это состояние связано с нарушением функции потовых желёз. Это не так. Потливость может спровоцировать эпизод, но пузырьки формируются вследствие воспаления эпидермиса, а не из-за закупорки потовых протоков.

Эпизоды обычно длятся две-три недели. Пузырьки, как правило, не вскрываются сами по себе; вместо этого они подсыхают, а покрывающая их кожа отслаивается, оставляя под собой красную, болезненную, иногда растрескавшуюся кожу. Приступы повторяются, нередко в течение многих лет, и у некоторых людей имеют сезонный характер.

Начало заболевания обычно приходится на молодой взрослый возраст, и состояние несколько чаще отмечается у женщин. Оно варьирует от незначительной сезонной неприятности до инвалидизирующей проблемы: тяжёлое поражение кистей мешает хвату, работе, требующей тонкой моторики, и любым действиям, связанным с водой.

Предрасполагающие факторы: что провоцирует эпизод

Ни одна причина не объясняет дисгидротическую экзему полностью, и у многих людей провоцирующий фактор так и не удаётся установить. Ниже перечислены наиболее значимые ассоциации, которые стоит оценивать.

• Атопия: Личный или семейный анамнез атопического дерматита, астмы или сенной лихорадки часто встречается у людей с помфоликсом, хотя и далеко не у всех.
• Контактная аллергия: Чаще всего вовлечены никель и кобальт. У части пациентов пищевой никель, по-видимому, провоцирует обострения, однако это подтверждено недостаточно, чтобы рекомендовать диетические ограничения без консультации специалиста.
• Потливость и жара: Эпизоды чаще возникают в тёплую погоду и у людей, чьи руки часто находятся под окклюзией в перчатках.
• Стресс: Пациенты часто называют его триггером; это правдоподобно с учётом влияния стресса на барьерную функцию кожи, хотя количественно оценить это трудно.
• Раздражающее воздействие: Повторяющаяся влажная работа, моющие средства и растворители повреждают барьер и снижают порог для обострения. Именно поэтому среди заболевших непропорционально часто встречаются парикмахеры, работники общественного питания, уборщики и медицинские работники.
• «Id»-реакция: Грибковая инфекция в другом месте — чаще всего микоз стоп — может спровоцировать стерильную везикулярную сыпь на кистях. Лечение грибковой инфекции нередко приводит к её исчезновению, хотя поражение кистей всё же может потребовать собственного противовоспалительного лечения. Именно поэтому при поражении рук осматривают и стопы.

Диагностика: как устанавливают дисгидротическую экзему

Диагноз клинический и основывается на внешнем виде пузырьков, их распределении по ладоням, боковым поверхностям пальцев и подошвам, а также на анамнезе рецидивирующих эпизодов.

Более важны, чем прочие, два исследования. Прямая микроскопия соскобов кожи используется для исключения грибковой инфекции, поскольку микоз кисти или стопы может выглядеть очень похоже, а нанесённый на него кортикостероид подавляет видимое воспаление, позволяя инфекции сохраняться или распространяться, что делает картину труднее распознаваемой. Аппликационные кожные пробы применяются при подозрении на контактную аллергию, особенно если эпизоды частые, упорные или явно связаны с воздействием; это наиболее надёжный способ выявить причинный аллерген, хотя положительный результат всё равно должен оцениваться в контексте клинической картины, прежде чем объяснять конкретное обострение.

Бактериальный мазок берут, когда очаг покрыт корками, болезненный или мокнет так, что это указывает на вторичную инфекцию. Биопсия требуется редко и резервируется для случаев, когда подлинно возникает вопрос о другом буллёзном заболевании.

Симптомы: как выглядит дисгидротическая экзема

• Глубокорасположенные везикулы: Плотные, прозрачные, 1–2 mm пузырьки, расположенные в коже ладоней, латеральных отделов пальцев и подошв, часто сгруппированные.
• Выраженный зуд, нередко предшествующий появлению пузырьков: Многие пациенты описывают жжение или покалывание за день-два до того, как что-либо становится видимым.
• Шелушение: По мере стихания эпизода покрышка пузырькового очага подсыхает и отделяется пластами, оставляя красную, а иногда и эрозированную кожу.
• Фиссуры: Трещины, возникающие в утолщённой или шелушащейся коже, которые болезненны и медленно заживают.
• Изменения ногтей: Продольная исчерченность, точечные вдавления или неровность ногтей могут следовать за повторным воспалением в области околоногтевых валиков.
• Симметричность: Поражение обычно затрагивает обе кисти или обе стопы, что помогает отличить его от локализованной контактной реакции.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Tinea manuum or pedis: Грибковая инфекция может сопровождаться пузырями и часто бывает асимметричной — классически одна кисть и две стопы. Микроскопия позволяет установить диагноз.
• Аллергический контактный дерматит: Может вызывать пузырьки и зуд в точности так же; распределение соответствует зоне контакта, а различить состояния помогают аппликационные пробы. Эти два состояния также могут сочетаться.
• Ладонно-подошвенный псориаз: Вызывает стерильные пустулы, а не прозрачные везикулы, с более чёткими границами и более толстым шелушением.
• Чесотка: Зуд усиливается ночью, а в межпальцевых промежутках могут быть видны чесоточные ходы; нередко поражаются члены семьи.
• Аутоиммунное буллёзное заболевание: Редко локализуется в этих областях, но его рассматривают, когда пузырьки крупные, стойкие или сопровождаются поражением слизистых оболочек.

Риски: почему дисгидротическую экзему следует лечить

Помфоликс не опасен, но его нередко недооценивают. Повторные эпизоды утолщают и растрескивают кожу ладоней и подошв, а фиссуры в несущей нагрузку или рабочей коже и болезненны, и медленно заживают. Повреждённая кожа также является входными воротами для бактериальной инфекции, которая превращает зудящую сыпь в болезненную, покрытую корками и иногда распространяющуюся.

Основным аргументом в пользу лечения является практическая нагрузка. Поражение кистей влияет на работу, вождение автомобиля, уход за детьми и сон, а в некоторых профессиях вынуждает менять круг обязанностей. Поражение стоп влияет на ходьбу и подбор обуви. Раннее лечение эпизода и сокращение его длительности эффективнее, чем ожидание самостоятельного разрешения.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к врачу, если пузырьки на руках или ногах повторяются, если эпизод не проходит в течение нескольких недель, если кожа становится болезненной, покрывается корками или покраснение распространяется, либо если состояние мешает работе или сну. Обратитесь раньше, если одновременно имеется микоз стоп, поскольку его лечение может устранить поражение кистей.

То, чего не следует делать самостоятельно, — вскрывать пузырьки. Они не находятся под таким давлением, как абсцесс, их вскрытие не сокращает длительность эпизода и приводит к инфицированию уже воспалённой кожи. Врач может принять решение дренировать крупный или особенно болезненный пузырь в стерильных условиях; это не то же самое, что прокалывать его дома иглой.

Лечение: современные стратегии при дисгидротической экземе

• Топические кортикостероиды: Основной метод лечения активного эпизода. Кожа ладоней и подошв толстая, поэтому обычно требуется препарат высокой активности, иногда под окклюзией на короткий срок под медицинским наблюдением.
• Эмоленты и барьерный уход: Наносятся регулярно между эпизодами, а не только во время них. Заменители мыла и хлопковые подперчатки при влажной работе уменьшают частоту обострений.
• Топические ингибиторы кальциневрина: Такролимус или пимекролимус применяют там, где нежелательны повторные курсы стероидов, особенно для поддерживающей терапии.
• Холодные компрессы и подсушивающие ванночки: Обеспечивают симптоматическое облегчение в фазе пузырьковых высыпаний.
• Фототерапия: Ультрафиолетовое лечение кистей и стоп является признанным вариантом при заболевании с частыми рецидивами.
• Системное лечение: Резервируется для тяжёлого или инвалидизирующего течения и подбирается дерматологом. Краткие курсы пероральных кортикостероидов иногда используют при тяжёлом обострении, но это не долгосрочная стратегия.
• Лечение триггера: Устранение грибковой инфекции или избегание аллергена, выявленного при аппликационном тестировании, влияет на рецидивирование сильнее, чем любое местное лечение.

Профилактика: снижение частоты рецидивов

• Защищайте руки от влажной работы: Хлопковые подперчатки под водонепроницаемыми перчатками и ограничение времени ношения перчаток, поскольку сама окклюзия провоцирует обострения.
• Используйте заменитель мыла и тёплую, а не горячую воду.
• Часто увлажняйте кожу, в том числе в периоды, когда кожа выглядит нормальной.
• Избегайте известных аллергенов после того, как они были выявлены с помощью аппликационных проб; письменный список того, чего следует избегать, полезнее, чем общая рекомендация.
• Своевременно лечите микоз стоп и поддерживайте сухость стоп.
• Не сдирайте и не отрывайте отслаивающуюся кожу; вместо этого подрезайте её чистыми ножницами.

Дисгидротическая экзема — это рецидивирующее состояние, а не заболевание, которое можно вылечить окончательно, однако большинство людей способны уменьшить как частоту, так и выраженность эпизодов с помощью постоянного барьерного ухода, своевременного лечения обострений и устранения установленного триггера.

Image: Eugene Alvin Villar (seav), CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons.