Superar los obstáculos en las derivaciones para el tratamiento avanzado del carcinoma cutáneo de células escamosas

Por qué es importante

El carcinoma cutáneo de células escamosas (CSCC) es un tipo común de cáncer de piel. La mayoría de los casos se detectan y tratan a tiempo, pero algunos tumores avanzan: vuelven a aparecer, se extienden o causan síntomas que modifican las decisiones sobre el tratamiento. Recientemente, dermatólogos y oncólogos médicos se reunieron para debatir la mejor forma de cuidar a las personas con CSCC avanzado, especialmente sobre cuándo usar los nuevos fármacos de inmunoterapia y cómo pueden colaborar los equipos médicos.

Lo que ocurrió en la reunión

La conversación, dirigida por Nina Ran, MD, se centró en un caso real de un paciente y en datos de tres ensayos clave de inmunoterapia. Los profesionales compararon los medicamentos, hablaron sobre cómo los pacientes pasan de dermatología a oncología y debatieron cuándo sigue siendo necesaria la cirugía y cuándo la inmunoterapia por sí sola puede ser suficiente.

Resumen sencillo y rápido

Las opciones de tratamiento para el CSCC avanzado suelen incluir ahora inmunoterapia, que son fármacos que ayudan al sistema inmunitario a combatir el cáncer. Los médicos están valorando pequeñas diferencias entre las inmunoterapias disponibles, preguntándose si algún medicamento podría causar menos efectos secundarios o ser más adecuado para pacientes mayores o frágiles. Al mismo tiempo, los sistemas de derivación y los seguimientos varían mucho, por lo que el recorrido del paciente puede ser muy distinto según dónde viva.

Diferencias entre los fármacos de inmunoterapia

Los medicamentos de inmunoterapia para el CSCC actúan bloqueando las señales que el cáncer usa para esconderse del sistema inmunitario. Dos fármacos muy usados, cemiplimab y pembrolizumab, se unen a una proteína en las células inmunitarias llamada PD-1. Otro medicamento, cosibelimab, se une a una proteína relacionada llamada PD-L1.

Cosibelimab también conserva una parte del anticuerpo que puede atraer a otras células inmunitarias para destruir las células tumorales, una acción llamada citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Este efecto se ha observado en células de laboratorio (conocidas como células Jurkat), pero aún no se ha confirmado en personas con CSCC, por lo que su importancia en la práctica clínica sigue sin estar clara.

Los informes de los ensayos sugieren que cosibelimab podría tener una tasa menor de efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario, pero los médicos coincidieron en que esto debe confirmarse en grupos más grandes de pacientes antes de cambiar la práctica habitual.

¿Funcionan igual estos fármacos?

Los profesionales compararon los resultados de tres ensayos: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 y KEYNOTE-629 (cada uno identificado por su número de ensayo clínico). En general, las tasas de respuesta fueron más altas cuando el cáncer estaba localmente avanzado (es decir, mayormente en una zona) que cuando se había extendido a lugares distantes (enfermedad metastásica).

Hay varias razones para esto. Una es biológica: cuando el cáncer se disemina, la respuesta inmunitaria del paciente puede ser menos eficaz para controlarlo. Otra es técnica: las reglas estándar de imagen usadas en los ensayos, llamadas RECIST, a veces impiden declarar una “respuesta completa”. Por ejemplo, tejido cicatricial o ciertos cambios óseos pueden aparecer en las pruebas y evitar que se etiquete formalmente como “respuesta completa”, aunque el médico considere que el tumor ha desaparecido tras la exploración.

Cómo se derivan los pacientes entre médicos

El grupo habló sobre cómo funcionan las derivaciones en la práctica real. Los grandes centros académicos suelen contar con equipos de triaje y registros médicos compartidos que facilitan el paso del paciente de dermatología a oncología.

Pero los dermatólogos en la comunidad, con más frecuencia, no usan exploraciones rutinarias para estadificar ni imágenes de seguimiento regulares para el CSCC. Para algunos médicos en consulta privada, derivar a un paciente a oncología puede resultar poco claro o lento. Incluso cuando los hospitales comparten el mismo sistema de historia clínica electrónica, las normas de acceso o permisos pueden provocar retrasos.

Las elecciones de fármacos cambian en la práctica

Históricamente, muchos médicos elegían cemiplimab porque contaba con datos iniciales que apoyaban su uso antes de la cirugía (datos neoadyuvantes). Más recientemente, algunos han empezado a optar por cosibelimab en ciertos pacientes, especialmente en mayores o frágiles, porque los informes de los ensayos sugerían menos efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario.

Sin embargo, esta ventaja en seguridad sigue siendo una hipótesis. Un asistente señaló una diferencia en el diseño del ensayo: el estudio con cosibelimab no incluyó investigadores de Estados Unidos, lo que podría influir en la notificación de efectos adversos. Muchos en el grupo consideraron que los fármacos probablemente son similares en eficacia, y que una ventaja confirmada en seguridad sería un motivo sólido para preferir un medicamento en pacientes frágiles.

Cirugía y momento del tratamiento

La inmunoterapia está cambiando la forma en que los médicos deciden sobre la cirugía. Algunos equipos tratan primero con inmunoterapia y usan los exámenes y pruebas posteriores para decidir si la cirugía sigue siendo necesaria. Este método permite que el comportamiento del tumor guíe el plan, en lugar de ir directamente a cirugía tras un número fijo de semanas.

Los cirujanos del panel comentaron que si un paciente parece libre de enfermedad tras la inmunoterapia, rara vez necesita cirugía adicional. En pacientes mayores o frágiles, los equipos suelen mostrarse reticentes a operar si las pruebas y exploraciones son claras.

Debate sobre la inmunoterapia adyuvante (tras la cirugía)

Hubo opiniones divididas sobre el uso rutinario de la inmunoterapia adyuvante, que consiste en administrar tratamiento después de la cirugía para reducir el riesgo de que el cáncer reaparezca. Dos ensayos recientes mostraron resultados estadísticos diferentes: uno evidenció una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad, mientras que el otro no alcanzó significación estadística aunque mostró una tendencia similar a favor del tratamiento.

Algunos médicos creen que la diferencia se debe al diseño del ensayo o a quiénes participaron, más que a una verdadera diferencia entre los fármacos. Otros temen que un año completo de terapia adyuvante pueda sobretratar a muchas personas que ya fueron curadas con la cirugía, dado que las tasas de recurrencia en pacientes de alto riesgo siguen siendo inferiores al 50% en muchos grupos.

Los profesionales también destacaron el impacto de los efectos secundarios leves en pacientes mayores y la carga de las visitas adicionales a la clínica, lo que algunos denominaron “toxicidad por tiempo” y “toxicidad financiera”. Son factores importantes para considerar al decidir sobre el tratamiento adyuvante.

Cómo controlar cambios visibles en la piel

Si está observando una lesión o una zona con cicatriz tras el tratamiento, tomar fotos claras a lo largo del tiempo puede ayudarle a usted y a su médico a detectar cualquier cambio. Anote las fechas en las fotos y llévelas a las consultas para que su equipo sanitario tenga el registro más preciso posible.

Cuándo consultar al médico

Hable con su dermatólogo u oncólogo si nota una lesión en la piel que cambia de tamaño, color o forma, o si empieza a sangrar, crecer rápido, doler o mostrar signos de infección. Si ya ha recibido tratamiento por CSCC y presenta nuevos síntomas como dolor persistente o bultos nuevos, informe a su equipo médico sin demora. Las decisiones sobre el tratamiento son individuales, y su médico podrá explicarle los riesgos y opciones según su situación.

Aviso legal

Este artículo es un resumen de una reunión médica y recoge los puntos de vista compartidos allí. Su objetivo es ayudar a los lectores a entender las discusiones actuales sobre el CSCC avanzado y la inmunoterapia, no ofrecer consejo médico. Las decisiones de tratamiento dependen de la salud personal, las características del tumor y la atención disponible. Consulte cualquier duda o decisión con su dermatólogo u oncólogo.

Fuentes

1. Evento Dermatology Times Evolving Paradigms en Boston (resumen de una discusión multidisciplinar dirigida por Nina Ran, MD)
2. CK-301-101 (identificador de ensayo clínico NCT03212404)
3. EMPOWER-CSCC-1 (identificador de ensayo clínico NCT02760498)
4. KEYNOTE-629 (identificador de ensayo clínico NCT03284424)
5. Apoyo al evento: beca educativa de Sun Pharmaceuticals