Superar os desafios das referências no tratamento avançado do carcinoma cutâneo de células escamosas
Por que isto é importante
O carcinoma cutâneo de células escamosas (CSCC) é um tipo comum de cancro da pele. Na maioria dos casos, é detetado e tratado precocemente, mas alguns tumores podem avançar — voltando a crescer, espalhando-se ou causando sintomas que influenciam as decisões de tratamento. Recentemente, dermatologistas e oncologistas reuniram-se para discutir a melhor forma de cuidar de pessoas com CSCC avançado, especialmente sobre quando usar os novos medicamentos de imunoterapia e como as equipas podem colaborar.
O que aconteceu na reunião
A discussão, conduzida pela Dra. Nina Ran, centrou-se num caso real de um paciente e nos dados de três ensaios clínicos importantes de imunoterapia. Os clínicos compararam os medicamentos, falaram sobre a transição dos pacientes entre dermatologia e oncologia e debateram quando a cirurgia ainda é necessária ou quando a imunoterapia isolada pode ser suficiente.
Resumo simples e rápido
Hoje em dia, o tratamento para CSCC avançado inclui frequentemente imunoterapia — medicamentos que ajudam o sistema imunitário a combater o cancro. Os médicos estão a avaliar pequenas diferenças entre as imunoterapias disponíveis, questionando-se se algum medicamento pode causar menos efeitos secundários ou ser mais adequado para pacientes idosos ou frágeis. Ao mesmo tempo, os sistemas de referência e os métodos de acompanhamento variam bastante, pelo que o percurso do paciente pode ser muito diferente consoante a região onde vive.
Como diferem os medicamentos de imunoterapia
Os medicamentos de imunoterapia usados no CSCC atuam bloqueando os sinais que o cancro usa para se esconder do sistema imunitário. Dois medicamentos comuns, cemiplimab e pembrolizumab, ligam-se a uma proteína nas células imunitárias chamada PD-1. Outro medicamento, o cosibelimab, liga-se a uma proteína relacionada, chamada PD-L1.
O cosibelimab mantém também uma parte do anticorpo que pode atrair outras células imunitárias para destruir as células tumorais — uma ação conhecida como citotoxicidade celular dependente de anticorpos. Este efeito foi observado em células de laboratório (conhecidas como células Jurkat), mas ainda não foi confirmado em pessoas com CSCC, pelo que a sua importância na prática clínica permanece incerta.
Os relatórios dos ensaios sugerem que o cosibelimab pode causar menos efeitos secundários relacionados com o sistema imunitário, mas os médicos concordam que isso precisa de ser confirmado em grupos maiores de pacientes antes de alterar a prática habitual.
Estes medicamentos funcionam da mesma forma?
Os clínicos compararam os resultados de três ensaios: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 e KEYNOTE-629 (identificados pelos seus números de ensaio clínico). De modo geral, as taxas de resposta foram mais elevadas quando o cancro estava localmente avançado (ainda principalmente numa área) do que quando se tinha espalhado para outras partes do corpo (doença metastática).
Há duas razões para isso. Uma é biológica: quando o cancro se espalha, a resposta imunitária da pessoa pode ser menos eficaz a controlá-lo. A outra é técnica: as regras padrão de imagiologia usadas nos ensaios — chamadas RECIST — por vezes impedem que se considere uma “resposta completa”. Por exemplo, tecido cicatricial ou certas alterações ósseas podem aparecer nas imagens e impedir que se atribua o rótulo de “resposta completa”, mesmo que o médico considere que o tumor desapareceu ao exame.
Como os pacientes transitam entre médicos
O grupo discutiu como funcionam as referências na prática. Centros académicos grandes costumam ter equipas de triagem e registos médicos partilhados, o que facilita a passagem do paciente da dermatologia para a oncologia.
No entanto, os dermatologistas comunitários usam menos frequentemente exames de estadiamento rotineiros ou imagiologia de vigilância regular para o CSCC. Para alguns clínicos em prática privada, encaminhar um paciente para oncologia pode parecer pouco claro ou demorado. Mesmo quando os hospitais partilham o mesmo sistema de registo eletrónico, regras de acesso ou permissões podem causar atrasos.
As escolhas de medicamentos na prática estão a mudar
Historicamente, muitos médicos escolhiam o cemiplimab porque havia dados iniciais que apoiavam o seu uso antes da cirurgia (dados neoadjuvantes). Mais recentemente, alguns começaram a optar pelo cosibelimab para certos pacientes, especialmente os mais idosos ou frágeis, porque os relatórios dos ensaios sugeriam menos efeitos secundários relacionados com o sistema imunitário.
No entanto, esta vantagem em termos de segurança ainda é uma hipótese. Um participante destacou uma diferença no desenho do ensaio: o estudo do cosibelimab não incluiu investigadores dos EUA, o que pode influenciar a forma como os efeitos adversos são reportados. Muitos no grupo consideram que os medicamentos têm eficácia semelhante, e uma vantagem confirmada em segurança seria um motivo forte para preferir um deles em pacientes frágeis.
Cirurgia e o momento do tratamento
A imunoterapia está a mudar a forma como os médicos decidem sobre a cirurgia. Algumas equipas tratam primeiro com imunoterapia e usam exames e imagiologia de seguimento para decidir se a cirurgia ainda é necessária. Esta abordagem permite que o comportamento do tumor guie o plano, em vez de recorrer automaticamente à cirurgia após um período fixo.
Os cirurgiões no painel disseram que, se o paciente parecer livre de doença clinicamente após a imunoterapia, raramente é preciso cirurgia adicional. Para pacientes idosos ou frágeis, as equipas tendem a evitar a cirurgia se os exames e as imagens estiverem limpos.
Imunoterapia adjuvante (após a cirurgia) ainda é debatida
Houve opiniões divididas sobre o uso rotineiro da imunoterapia adjuvante, que significa dar tratamento depois da cirurgia para tentar reduzir o risco de o cancro voltar. Dois ensaios recentes tiveram resultados estatísticos diferentes: um mostrou uma melhoria significativa na sobrevivência livre de doença, enquanto o outro não atingiu significância estatística, apesar de uma tendência semelhante a favor do tratamento.
Alguns médicos acham que a diferença se deve ao desenho dos ensaios ou ao perfil dos pacientes incluídos, e não a uma diferença real entre os medicamentos. Outros receiam que um ano completo de tratamento adjuvante possa ser um excesso para muitas pessoas já curadas pela cirurgia, dado que as taxas de recidiva em pacientes de alto risco ainda são inferiores a 50% em muitos grupos.
Os clínicos também referiram o impacto dos efeitos secundários leves nos pacientes mais velhos e o peso das consultas adicionais — o que alguns chamam de “toxicidade do tempo” e “toxicidade financeira”. Estes são fatores importantes a considerar quando se decide sobre o tratamento adjuvante.
Acompanhar as alterações visíveis na pele
Se estiver a acompanhar uma lesão ou uma área cicatrizada após o tratamento, tirar fotografias claras ao longo do tempo pode ajudar a si e ao seu médico a perceber se algo está a mudar. Anote as datas nas fotos e leve-as às consultas para que a equipa médica tenha o registo mais claro possível.
Quando deve consultar um médico
Fale com o seu dermatologista ou oncologista se notar uma lesão cutânea que mude de tamanho, cor ou forma, ou se começar a sangrar, crescer rapidamente, ficar dolorosa ou mostrar sinais de infeção. Se já tiver tido tratamento para CSCC e surgirem novos sintomas, como dor persistente ou novos nódulos, informe a sua equipa de cuidados rapidamente. As decisões de tratamento são individuais, e o seu médico pode explicar os riscos e as opções para o seu caso.
Aviso legal
Este artigo é um resumo de uma reunião médica e apresenta os pontos de vista partilhados nesse encontro. Destina-se a ajudar os leitores a compreender as discussões atuais sobre CSCC avançado e imunoterapia, não a fornecer aconselhamento médico. As escolhas de tratamento dependem da saúde pessoal, das características do tumor e dos cuidados disponíveis. Discuta quaisquer dúvidas ou decisões de tratamento com o seu dermatologista ou oncologista.
Fontes
- Dermatology Times Evolving Paradigms event in Boston (resumo de uma discussão multidisciplinar liderada pela Nina Ran, MD)
- CK-301-101 (identificador do ensaio clínico NCT03212404)
- EMPOWER-CSCC-1 (identificador do ensaio clínico NCT02760498)
- KEYNOTE-629 (identificador do ensaio clínico NCT03284424)
- Apoio ao evento: bolsa educativa da Sun Pharmaceuticals