התמודדות עם אתגרים בהפניות בטיפול בסרטן העור מסוג קרצינומה קשקשית מתקדמת
למה זה חשוב
סרטן תאי קשקש של העור (CSCC) הוא סוג נפוץ של סרטן עור. ברוב המקרים האבחנה נעשית מוקדם והטיפול מתחיל בזמן, אך במקרים מסוימים הגידול מתקדם – חוזר, מתפשט או גורם לתסמינים שמשפיעים על החלטות הטיפול. לאחרונה התכנסו דרמטולוגים ואונקולוגים כדי לדון בדרכים הטובות ביותר לטיפול במטופלים עם CSCC מתקדם, במיוחד מתי להשתמש בתרופות אימונותרפיות חדשות ואיך צוותים רפואיים יכולים לשתף פעולה.
מה קרה בפגישה
הדיון, בהנחיית Nina Ran, MD, התמקד במקרה אמיתי של מטופל ובנתונים משלושה ניסויים מרכזיים באימונותרפיה. הרופאים השוו בין התרופות, דנו במעבר המטופלים בין דרמטולוגיה לאונקולוגיה, וחשבו מתי עדיין יש צורך בניתוח ומתי טיפול אימונותרפי בלבד יכול להספיק.
סיכום פשוט ומהיר
כיום, אפשרויות הטיפול ב-CSCC מתקדם כוללות לרוב אימונותרפיה – תרופות שמסייעות למערכת החיסון להילחם בסרטן. הרופאים שוקלים הבדלים קטנים בין התרופות הזמינות, תוהים אם תרופה אחת גורמת לפחות תופעות לוואי או מתאימה יותר למטופלים מבוגרים או חלשים. במקביל, מערכות ההפניה והמעקב משתנות מאוד, ולכן מסלול הטיפול יכול להיראות שונה מאוד בהתאם למקום המגורים.
מה ההבדלים בין תרופות האימונותרפיה
תרופות האימונותרפיה לטיפול ב-CSCC פועלות על ידי חסימת אותות שהסרטן משתמש בהם כדי להתחמק ממערכת החיסון. שתי תרופות נפוצות, cemiplimab (סמיפלימאב) ו-pembrolizumab (פמברוליזומאב), נקשרות לחלבון שנמצא על תאי החיסון ונקרא PD-1. תרופה נוספת, cosibelimab (קוסיבלימאב), נקשרת לחלבון קרוב בשם PD-L1.
קוסיבלימאב גם שומרת על חלק מהנוגדן שיכול לגייס תאי חיסון נוספים להרוג את תאי הגידול – תהליך שנקרא cytotoxicity תלוי נוגדן. השפעה זו נצפתה בתאים במעבדה (תאי Jurkat), אך עדיין לא אושרה בבני אדם עם CSCC, ולכן חשיבותה במציאות עדיין לא ברורה.
דיווחים מהניסויים מצביעים על כך שקוסיבלימאב עשויה לגרום לפחות תופעות לוואי הקשורות למערכת החיסון, אך הרופאים הסכימו שצריך לאשר זאת בקבוצות גדולות יותר לפני שזה ישפיע על השגרה הטיפולית.
האם התרופות עובדות באותה מידה?
הרופאים השוו תוצאות משלושה ניסויים: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 ו-KEYNOTE-629 (כל אחד מזוהה לפי מספר הניסוי הקליני). באופן כללי, שיעורי התגובה היו גבוהים יותר כאשר הסרטן היה מקומי מתקדם (עדיין בעיקר באזור אחד) מאשר כשהתפשט לאזורים מרוחקים (מחלה גרורתית).
יש לכך כמה סיבות. אחת ביולוגית: ברגע שהסרטן מתפשט, מערכת החיסון עלולה להיות פחות יעילה בשליטה עליו. סיבה נוספת היא טכנית: כללי הדמיה סטנדרטיים בניסויים – שנקראים RECIST – לפעמים מונעים להגדיר “תגובה מלאה”. לדוגמה, רקמת צלקת או שינויים מסוימים בעצם יכולים להופיע בסריקות ולמנוע מתן תווית של “תגובה מלאה”, גם אם הרופא חושב שהגידול נעלם בבדיקה.
איך המטופלים עוברים בין רופאים
הקבוצה דנה באיך ההפניות מתבצעות במציאות. במרכזים אקדמיים גדולים יש לעיתים צוותי מיון ותיק רפואי משותף שמקלים על המעבר של המטופל מדרמטולוגיה לאונקולוגיה.
לעומת זאת, דרמטולוגים בקהילה לרוב לא מבצעים סריקות סטייג’ינג שגרתיות או מעקב הדמייתי קבוע עבור CSCC. עבור חלק מהרופאים בפרקטיקה פרטית, ההפניה לאונקולוגיה עלולה להרגיש לא ברורה או איטית. גם כשבתי החולים משתמשים באותו מערכת מידע רפואית אלקטרונית, כללי גישה או אישור עלולים לגרום לעיכובים.
בחירות התרופות משתנות במציאות
בעבר, רבים מהרופאים בחרו בסמיפלימאב כי היו לו נתונים ראשוניים התומכים בשימוש לפני ניתוח (נתוני ניאודג’ובנט). לאחרונה, חלק מהרופאים התחילו לבחור בקוסיבלימאב עבור מטופלים מסוימים, בעיקר מבוגרים או חלשים, כי דיווחי הניסויים הצביעו על פחות תופעות לוואי הקשורות למערכת החיסון.
עם זאת, היתרון הזה בבטיחות הוא עדיין השערה. אחד המשתתפים ציין הבדל בעיצוב הניסוי: ניסוי הקוסיבלימאב לא כלל חוקרים מבוססי ארה”ב, מה שיכול להשפיע על דיווח תופעות הלוואי. רבים בקבוצה חשבו שהתרופות דומות ביעילות, ואם יוכח יתרון בטיחותי, זה יהיה סיבה חזקה לבחור בתרופה מסוימת למטופלים חלשים.
ניתוח ותזמון הטיפול
האימונותרפיה משנה את האופן שבו הרופאים מחליטים על ניתוח. חלק מהצוותים מטפלים במטופלים תחילה באימונותרפיה ומשתמשים בבדיקות ומעקבים כדי להחליט אם ניתוח עדיין דרוש. הגישה הזו מאפשרת להתאים את התוכנית לפי התנהגות הגידול במקום לקבוע ניתוח אוטומטי אחרי מספר שבועות.
המנתחים בפאנל אמרו שאם המטופל נראה נקי ממחלה בבדיקה קלינית אחרי אימונותרפיה, בדרך כלל אין צורך בניתוח נוסף. עבור מטופלים מבוגרים או חלשים, הצוותים לעיתים נמנעים מניתוח אם ההדמיה והבדיקות נראות תקינות.
טיפול אימונותרפי משלים (אחרי ניתוח) שנוי במחלוקת
היו דעות מעורבות לגבי השימוש השגרתי בטיפול אימונותרפי משלים, כלומר טיפול אחרי ניתוח במטרה להקטין את הסיכון לחזרת המחלה. שני ניסויים אחרונים הראו תוצאות סטטיסטיות שונות: אחד הראה שיפור משמעותי בהישרדות ללא מחלה, והשני לא הגיע למובהקות סטטיסטית למרות מגמה דומה לטובת הטיפול.
חלק מהרופאים סבורים שההבדל נובע מעיצוב הניסויים או מאוכלוסיית המטופלים, ולא מהבדל אמיתי בין התרופות. אחרים חוששים שטיפול של שנה שלמה עלול להיות מיותר עבור רבים שכבר נרפאו בניתוח, שכן שיעורי החזרה בקרב מטופלים בסיכון גבוה עדיין נמוכים מ-50% ברוב הקבוצות.
הרופאים גם העלו את השפעת תופעות הלוואי הקלות על מטופלים מבוגרים, ואת העומס של ביקורים נוספים במרפאה – מה שכונו “רעילות זמן” ו”רעילות כלכלית”. אלה גורמים חשובים לשקול כשמחליטים על טיפול משלים.
מעקב אחרי שינויים נראים בעור
אם אתם עוקבים אחרי נגע או אזור צלקתי אחרי טיפול, צילום ברור לאורך זמן יכול לעזור לכם ולרופא לראות אם משהו משתנה. חשוב לתעד את התאריכים של התמונות ולהביא אותן לפגישות כדי שהצוות המטפל יקבל את התיעוד המדויק ביותר.
מתי לפנות לרופא
פנו לדרמטולוג או לאונקולוג אם אתם מבחינים בנגע בעור שמשתנה בגודל, בצבע או בצורה, או אם הוא מתחיל לדמם, לגדול במהירות, להיות כואב או להראות סימני זיהום. אם כבר קיבלתם טיפול ל-CSCC ויש תסמינים חדשים כמו כאב מתמשך או גושים חדשים, דווחו על כך לצוות המטפל במהירות. החלטות הטיפול הן אישיות, והרופא יוכל להסביר את הסיכונים והאפשרויות המתאימות למצבכם.
הבהרה
מאמר זה הוא סיכום של פגישה רפואית ומרכז נקודות שדנו בהן. מטרתו לעזור לקוראים להבין את הנושאים הנוכחיים סביב CSCC מתקדם ואימונותרפיה, ולא להוות ייעוץ רפואי. בחירת טיפול תלויה במצב הבריאותי האישי, מאפייני הגידול והטיפול הזמין. יש לדון בכל שאלה או החלטת טיפול עם הדרמטולוג או האונקולוג שלכם.
מקורות
- Dermatology Times Evolving Paradigms event in Boston (סיכום דיון רב-תחומי בהנחיית Nina Ran, MD)
- CK-301-101 (מספר ניסוי קליני NCT03212404)
- EMPOWER-CSCC-1 (מספר ניסוי קליני NCT02760498)
- KEYNOTE-629 (מספר ניסוי קליני NCT03284424)
- תמיכה באירוע: מענק חינוכי מ-Sun Pharmaceuticals