Superare le difficoltà nel percorso di riferimento nella cura del carcinoma squamoso cutaneo avanzato

Perché è importante

Il carcinoma squamocellulare cutaneo (CSCC) è un tipo comune di tumore della pelle. Nella maggior parte dei casi viene diagnosticato e trattato precocemente, ma alcuni tumori possono diventare avanzati, cioè ricomparire, diffondersi o causare sintomi che influenzano le scelte terapeutiche. Recentemente, dermatologi e oncologi medici si sono riuniti per discutere il modo migliore di prendersi cura delle persone con CSCC avanzato, in particolare su quando utilizzare i nuovi farmaci immunoterapici e come i diversi specialisti possano collaborare.

Cosa è emerso dall’incontro

La discussione, guidata da Nina Ran, MD, si è concentrata su un caso reale e sui dati di tre studi chiave sull’immunoterapia. I medici hanno confrontato i farmaci, parlato di come i pazienti passano dalla dermatologia all’oncologia e dibattuto su quando è ancora necessario l’intervento chirurgico e quando invece l’immunoterapia da sola può essere sufficiente.

Riassunto semplice e veloce

Oggi le opzioni di trattamento per il CSCC avanzato includono spesso l’immunoterapia, cioè farmaci che aiutano il sistema immunitario a combattere il cancro. I medici stanno valutando le piccole differenze tra le immunoterapie disponibili, chiedendosi se un farmaco possa causare meno effetti collaterali o essere più adatto a pazienti anziani o fragili. Allo stesso tempo, i sistemi di riferimento e le modalità di controllo post-trattamento variano molto, quindi il percorso di cura può essere molto diverso a seconda del luogo in cui si vive.

Le differenze tra i farmaci immunoterapici

I farmaci immunoterapici usati per il CSCC agiscono bloccando i segnali che il cancro usa per nascondersi dal sistema immunitario. Due farmaci comunemente usati, cemiplimab e pembrolizumab, si legano a una proteina presente sulle cellule immunitarie chiamata PD-1. Un altro farmaco, cosibelimab, si lega invece a una proteina correlata chiamata PD-L1.

Cosibelimab mantiene anche una parte dell’anticorpo che può richiamare altre cellule immunitarie per uccidere le cellule tumorali, un’azione chiamata citotossicità cellulare anticorpo-dipendente. Questo effetto è stato osservato in laboratorio su cellule note come cellule Jurkat, ma non è ancora stato confermato nelle persone con CSCC, quindi il suo ruolo nella pratica clinica resta da chiarire.

I dati degli studi suggeriscono che cosibelimab potrebbe causare meno effetti collaterali legati al sistema immunitario, ma i medici concordano che serve confermare questo risultato su gruppi più ampi di pazienti prima di cambiare le pratiche abituali.

Questi farmaci funzionano allo stesso modo?

I medici hanno confrontato i risultati di tre studi: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 e KEYNOTE-629 (ognuno identificato dal proprio numero di sperimentazione clinica). In generale, i tassi di risposta erano più alti quando il tumore era localmente avanzato (cioè ancora concentrato in un’area) rispetto a quando si era diffuso in altre parti del corpo (malattia metastatica).

Ci sono alcune ragioni per questo. Una è biologica: quando il cancro si diffonde, la risposta immunitaria può essere meno efficace nel controllarlo. L’altra è tecnica: le regole standard di imaging usate negli studi, chiamate RECIST, a volte impediscono di definire una “risposta completa”. Per esempio, tessuto cicatriziale o certe modifiche ossee possono comparire nelle scansioni e impedire di dichiarare una risposta completa, anche se il medico ritiene che il tumore non sia più presente durante la visita.

Come i pazienti passano da un medico all’altro

Il gruppo ha parlato di come funzionano i riferimenti nella pratica reale. Nei grandi centri accademici spesso ci sono team dedicati e cartelle cliniche condivise che facilitano il passaggio del paziente dalla dermatologia all’oncologia.

Invece, i dermatologi che lavorano in ambito territoriale spesso non usano esami di stadiazione o controlli regolari con immagini per il CSCC. Per alcuni medici in ambito privato, indirizzare un paziente all’oncologia può risultare poco chiaro o lento. Anche quando gli ospedali usano lo stesso sistema di cartelle cliniche elettroniche, le regole di accesso o autorizzazione possono causare ritardi.

Le scelte di farmaci nella pratica stanno cambiando

Storicamente molti medici sceglievano cemiplimab perché aveva dati iniziali a supporto per l’uso prima dell’intervento chirurgico (dati neoadiuvanti). Più recentemente, alcuni hanno iniziato a preferire cosibelimab per certi pazienti, soprattutto anziani o fragili, perché gli studi suggerivano meno effetti collaterali legati al sistema immunitario.

Questa possibile maggiore sicurezza resta però un’ipotesi. Un partecipante ha sottolineato una differenza nel disegno degli studi: quello su cosibelimab non includeva ricercatori statunitensi, cosa che potrebbe influenzare la segnalazione degli eventi avversi. Molti nel gruppo ritengono che i farmaci siano probabilmente simili in efficacia e che un beneficio di sicurezza confermato sarebbe un motivo valido per preferire un farmaco nei pazienti fragili.

Chirurgia e tempistiche del trattamento

L’immunoterapia sta cambiando il modo in cui i medici decidono se operare. Alcuni team iniziano il trattamento con immunoterapia e poi usano visite e esami per capire se l’intervento è ancora necessario. Questo permette di adattare il piano in base a come si comporta il tumore, invece di andare automaticamente in sala operatoria dopo un certo numero di settimane.

I chirurghi presenti hanno detto che se il paziente sembra clinicamente senza malattia dopo l’immunoterapia, raramente serve un’ulteriore operazione. Per i pazienti anziani o fragili, i team spesso preferiscono evitare la chirurgia se gli esami e le immagini risultano puliti.

L’immunoterapia adiuvante (dopo l’intervento) è ancora oggetto di dibattito

Le opinioni sull’uso abituale dell’immunoterapia adiuvante, cioè somministrata dopo l’intervento per ridurre il rischio di recidiva, sono divise. Due studi recenti hanno dato risultati statistici diversi: uno ha mostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza libera da malattia, mentre l’altro non ha raggiunto la significatività statistica pur mostrando una tendenza simile a favore del trattamento.

Alcuni medici pensano che la differenza dipenda dal disegno dello studio o dal tipo di pazienti arruolati, più che da una reale differenza tra i farmaci. Altri temono che un anno intero di terapia adiuvante possa essere un trattamento eccessivo per molte persone già guarite dall’intervento, dato che i tassi di recidiva nei pazienti ad alto rischio restano sotto il 50% in molti gruppi.

I medici hanno anche sottolineato l’impatto degli effetti collaterali lievi ma persistenti sugli anziani, e il peso delle visite extra in ambulatorio, definito da alcuni “tossicità da tempo” e “tossicità economica”. Sono aspetti importanti da considerare quando si decide sull’immunoterapia adiuvante.

Come monitorare i cambiamenti visibili sulla pelle

Se sta osservando una lesione o un’area cicatriziale dopo il trattamento, scattare foto nitide nel tempo può aiutare Lei e il Suo medico a capire se ci sono cambiamenti. È utile annotare le date delle foto e portarle alle visite, così il team medico avrà un quadro più chiaro possibile.

Quando rivolgersi a un medico

Parli con il Suo dermatologo o oncologo se nota una lesione cutanea che cambia dimensione, colore o forma, oppure se inizia a sanguinare, cresce rapidamente, diventa dolorosa o mostra segni di infezione. Se ha già ricevuto un trattamento per CSCC e presenta nuovi sintomi come dolore persistente o nuovi noduli, informi subito il Suo team di cura. Le decisioni terapeutiche sono personalizzate e il medico può spiegarLe rischi e opzioni per la Sua situazione.

Avvertenza

Questo articolo riassume un incontro medico e le opinioni emerse. È pensato per aiutare a comprendere i temi attuali sul CSCC avanzato e l’immunoterapia, non per fornire consigli medici. Le scelte di trattamento dipendono dalla salute personale, dalle caratteristiche del tumore e dalle cure disponibili. Per qualsiasi dubbio o decisione, consulti il Suo dermatologo o oncologo.

Fonti

1. Dermatology Times Evolving Paradigms event a Boston (riassunto di una discussione multidisciplinare guidata da Nina Ran, MD)
2. CK-301-101 (identificativo sperimentazione clinica NCT03212404)
3. EMPOWER-CSCC-1 (identificativo sperimentazione clinica NCT02760498)
4. KEYNOTE-629 (identificativo sperimentazione clinica NCT03284424)
5. Sostegno all’evento: contributo educativo da Sun Pharmaceuticals