Surmonter les difficultés de prise en charge des carcinomes épidermoïdes cutanés avancés lors des orientations médicales

Pourquoi c’est important

Le carcinome épidermoïde cutané (CSCC) est un type fréquent de cancer de la peau. La plupart des cas sont détectés et traités tôt, mais certains cancers évoluent vers un stade avancé : ils peuvent récidiver, se propager ou provoquer des symptômes qui modifient les choix de traitement. Récemment, des dermatologues et des oncologues médicaux se sont réunis pour discuter des meilleures façons de prendre en charge les personnes atteintes de CSCC avancé, notamment sur le moment d’utiliser les nouveaux traitements d’immunothérapie et sur la manière dont les équipes peuvent collaborer.

Ce qui s’est passé lors de la réunion

Animée par Nina Ran, MD, la discussion s’est appuyée sur le cas concret d’un patient et sur les données de trois essais cliniques majeurs en immunothérapie. Les médecins ont comparé les médicaments, évoqué la façon dont les patients passent de la dermatologie à l’oncologie, et débattu du moment où la chirurgie reste nécessaire ou si l’immunothérapie seule peut suffire.

Résumé simple et rapide

Les options de traitement du CSCC avancé incluent désormais souvent l’immunothérapie, des médicaments qui aident le système immunitaire à combattre le cancer. Les médecins évaluent les petites différences entre les immunothérapies disponibles, se demandant si l’un des médicaments pourrait provoquer moins d’effets secondaires ou mieux convenir aux patients âgés ou fragiles. Par ailleurs, les systèmes de référence et les pratiques de suivi varient beaucoup, si bien que le parcours de soins des patients peut être très différent selon leur lieu de résidence.

Les différences entre les médicaments d’immunothérapie

Les traitements d’immunothérapie pour le CSCC agissent en bloquant les signaux que le cancer utilise pour se cacher du système immunitaire. Deux médicaments couramment utilisés, cemiplimab et pembrolizumab, se fixent sur une protéine des cellules immunitaires appelée PD-1. Un autre médicament, cosibelimab, cible une protéine proche, nommée PD-L1.

Cosibelimab conserve aussi une partie de l’anticorps capable de recruter d’autres cellules immunitaires pour détruire les cellules tumorales, un mécanisme appelé cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps. Cet effet a été observé en laboratoire sur des cellules appelées Jurkat, mais il n’a pas encore été confirmé chez les patients atteints de CSCC, donc son importance réelle reste à préciser.

Les rapports d’essais suggèrent que cosibelimab pourrait entraîner moins d’effets secondaires liés au système immunitaire, mais les médecins ont convenu qu’il faut confirmer cela sur des groupes plus larges avant de modifier les pratiques habituelles.

Ces médicaments fonctionnent-ils de la même façon ?

Les cliniciens ont comparé les résultats de trois essais : CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 et KEYNOTE-629 (chacun identifié par son numéro d’essai clinique). Globalement, les taux de réponse étaient généralement meilleurs lorsque le cancer était localement avancé (principalement limité à une zone) que lorsqu’il s’était étendu à distance (maladie métastatique).

Plusieurs raisons expliquent cela. D’abord biologique : une fois que le cancer se propage, la réponse immunitaire peut être moins efficace pour le contrôler. Ensuite technique : les règles d’imagerie standard utilisées dans les essais, appelées RECIST, empêchent parfois de déclarer une « réponse complète ». Par exemple, des tissus cicatriciels ou certains changements osseux peuvent apparaître aux scanners et empêcher d’attribuer ce statut, même si le médecin estime que la tumeur a disparu à l’examen.

Comment les patients passent d’un médecin à l’autre

Le groupe a discuté du fonctionnement des orientations dans la pratique. Les grands centres universitaires disposent souvent d’équipes de triage et de dossiers médicaux partagés, ce qui facilite le transfert d’un patient de la dermatologie à l’oncologie.

En revanche, les dermatologues en cabinet privé ont souvent moins recours aux examens d’imagerie systématiques pour le CSCC. Pour certains praticiens en ville, orienter un patient vers l’oncologie peut sembler flou ou lent. Même lorsque les hôpitaux utilisent le même système de dossier médical électronique, les règles d’accès ou d’autorisation peuvent entraîner des délais.

Les choix de médicaments évoluent dans la pratique

Historiquement, beaucoup de médecins privilégiaient le cemiplimab, car il bénéficiait de données précoces soutenant son utilisation avant chirurgie (données néoadjuvantes). Plus récemment, certains ont commencé à choisir cosibelimab pour certains patients, notamment les plus âgés ou fragiles, car les rapports d’essais laissaient penser à moins d’effets secondaires liés à l’immunité.

Cependant, cet avantage en termes de sécurité reste une hypothèse. Un participant a souligné une différence dans la conception des essais : celui sur le cosibelimab n’incluait pas d’investigateurs basés aux États-Unis, ce qui pourrait influencer la déclaration des effets indésirables. Beaucoup dans le groupe estiment que les médicaments sont probablement équivalents en efficacité, et qu’un bénéfice confirmé en sécurité serait un argument fort pour préférer un médicament chez les patients fragiles.

Chirurgie et moment du traitement

L’immunothérapie modifie la façon dont les médecins envisagent la chirurgie. Certaines équipes commencent par traiter les patients par immunothérapie, puis utilisent les examens et les scanners de suivi pour décider si la chirurgie est encore nécessaire. Cette méthode laisse le comportement de la tumeur guider la stratégie, plutôt que d’aller systématiquement à la chirurgie après un délai fixé.

Les chirurgiens présents ont indiqué que si un patient semble cliniquement sans maladie après l’immunothérapie, une chirurgie supplémentaire est rarement nécessaire. Pour les patients âgés ou fragiles, les équipes hésitent souvent à opérer si les examens et l’imagerie sont rassurants.

L’immunothérapie adjuvante (après chirurgie) fait débat

Les avis sont partagés sur l’utilisation systématique de l’immunothérapie adjuvante, c’est-à-dire donnée après la chirurgie pour réduire le risque de récidive. Deux essais récents ont donné des résultats statistiques différents : l’un a montré une amélioration significative de la survie sans maladie, l’autre n’a pas atteint la signification statistique malgré une tendance similaire en faveur du traitement.

Certains médecins pensent que cette différence reflète la conception des essais ou le profil des patients inclus, plutôt qu’une vraie différence entre les médicaments. D’autres craignent qu’un traitement adjuvant d’un an ne surtraite beaucoup de personnes déjà guéries par la chirurgie, puisque le taux de récidive reste inférieur à 50 % chez les patients à haut risque dans de nombreux groupes.

Les cliniciens ont aussi évoqué l’impact des effets secondaires légers sur les patients âgés, ainsi que la charge liée aux visites supplémentaires en consultation — ce que certains appellent la « toxicité temporelle » et la « toxicité financière ». Ce sont des points importants à discuter lors de la décision sur un traitement adjuvant.

Surveiller les changements visibles sur la peau

Si vous suivez une lésion ou une zone cicatrisée après un traitement, prendre des photos nettes régulièrement peut vous aider, vous et votre médecin, à voir si quelque chose évolue. Notez les dates sur les photos et apportez-les à vos rendez-vous pour que votre équipe de soins dispose du meilleur suivi possible.

Quand consulter un médecin

Parlez à votre dermatologue ou oncologue si vous remarquez une lésion cutanée qui change de taille, de couleur ou de forme, ou si elle commence à saigner, à grossir rapidement, à devenir douloureuse ou à montrer des signes d’infection. Si vous avez déjà été traité pour un CSCC et que vous avez de nouveaux symptômes comme une douleur persistante ou de nouvelles masses, informez rapidement votre équipe de soins. Les décisions de traitement sont personnalisées, et votre médecin pourra vous expliquer les risques et les options adaptées à votre situation.

Avertissement

Cet article résume les échanges d’une réunion médicale et reflète les points de vue partagés à cette occasion. Il vise à aider les lecteurs à comprendre les discussions actuelles sur le CSCC avancé et l’immunothérapie, sans donner de conseils médicaux. Les choix de traitement dépendent de la santé personnelle, des caractéristiques de la tumeur et des soins disponibles. Discutez de toute question ou décision de traitement avec votre dermatologue ou oncologue.

Sources

1. Dermatology Times Evolving Paradigms event in Boston (compte rendu d’une discussion multidisciplinaire animée par Nina Ran, MD)
2. CK-301-101 (identifiant d’essai clinique NCT03212404)
3. EMPOWER-CSCC-1 (identifiant d’essai clinique NCT02760498)
4. KEYNOTE-629 (identifiant d’essai clinique NCT03284424)
5. Soutien à l’événement : subvention éducative de Sun Pharmaceuticals