Pokonywanie trudności w kierowaniu pacjentów z zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym skóry

Dlaczego to jest ważne

Rogowiak kolczystokomórkowy skóry (CSCC) to jedna z najczęstszych postaci raka skóry. Większość przypadków jest wykrywana i leczona we wczesnym stadium, jednak niektóre guzy stają się zaawansowane — odrastają, rozprzestrzeniają się lub wywołują objawy, które wpływają na wybór terapii. Niedawno dermatolodzy i onkolodzy spotkali się, by omówić najlepsze sposoby opieki nad osobami z zaawansowanym CSCC, zwłaszcza kiedy stosować nowoczesne leki immunoterapeutyczne i jak zespoły medyczne mogą ze sobą współpracować.

Co wydarzyło się na spotkaniu

Rozmowę, prowadzoną przez dr Ninę Ran, oparto na prawdziwym przypadku pacjenta oraz danych z trzech kluczowych badań klinicznych dotyczących immunoterapii. Lekarze porównywali dostępne leki, dyskutowali o tym, jak pacjenci przechodzą między dermatologią a onkologią, oraz zastanawiali się, kiedy nadal potrzebna jest operacja, a kiedy sama immunoterapia może wystarczyć.

Krótko i na temat

W leczeniu zaawansowanego CSCC coraz częściej stosuje się immunoterapię — leki, które pomagają układowi odpornościowemu walczyć z rakiem. Lekarze rozważają niewielkie różnice między dostępnymi immunoterapiami, zastanawiając się, czy któryś z leków może powodować mniej skutków ubocznych lub być lepszy dla starszych, osłabionych pacjentów. Jednocześnie systemy skierowań i zasady dalszej opieki różnią się znacznie, przez co droga pacjenta przez leczenie może wyglądać bardzo różnie w zależności od miejsca zamieszkania.

Na czym polegają różnice między lekami immunoterapeutycznymi

Leki immunoterapeutyczne stosowane w CSCC działają, blokując sygnały, które nowotwór wykorzystuje, by ukryć się przed układem odpornościowym. Dwa często stosowane leki, cemiplimab (cemiplimab) i pembrolizumab (pembrolizumab), wiążą się z białkiem PD-1 na komórkach odpornościowych. Inny lek, cosibelimab (cosibelimab), łączy się z pokrewnym białkiem PD-L1.

Cosibelimab zachowuje też fragment przeciwciała, który może przyciągać inne komórki odpornościowe do niszczenia komórek nowotworowych — to zjawisko nazywa się cytotoksycznością zależną od przeciwciał. Efekt ten zaobserwowano w badaniach laboratoryjnych na komórkach Jurkat, ale nie potwierdzono go jeszcze u osób z CSCC, więc jego znaczenie w praktyce klinicznej pozostaje niejasne.

Raporty z badań sugerują, że cosibelimab może powodować mniej działań niepożądanych związanych z układem odpornościowym, ale lekarze zgodzili się, że trzeba to potwierdzić na większych grupach pacjentów, zanim zmieni się standardowe postępowanie.

Czy te leki działają tak samo?

Specjaliści porównali wyniki trzech badań: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 oraz KEYNOTE-629 (oznaczonych numerami badań klinicznych). Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki odpowiedzi na leczenie były wyższe, gdy rak był miejscowo zaawansowany (wciąż głównie w jednym obszarze), niż gdy rozprzestrzenił się na odległe części ciała (choroba przerzutowa).

Na to wpływają dwie kwestie. Po pierwsze biologiczna — gdy rak się rozprzestrzenia, układ odpornościowy może mieć trudności z jego kontrolą. Po drugie techniczna — standardowe zasady oceny obrazowej stosowane w badaniach, zwane RECIST, czasem uniemożliwiają stwierdzenie „całkowitej odpowiedzi”. Na przykład blizny lub zmiany kostne widoczne na skanach mogą wykluczyć formalne uznanie za całkowite wyleczenie, nawet jeśli lekarz podczas badania nie wyczuwa już guza.

Jak pacjenci przechodzą między lekarzami

Podczas spotkania omówiono, jak wygląda system skierowań w praktyce. Duże ośrodki akademickie często mają zespoły zajmujące się wstępną kwalifikacją oraz wspólne elektroniczne dokumentacje medyczne, co ułatwia przekazywanie pacjenta z dermatologii do onkologii.

Tymczasem dermatolodzy pracujący w mniejszych placówkach rzadziej zlecają rutynowe badania obrazowe czy regularne kontrole w przypadku CSCC. Dla niektórych lekarzy w prywatnej praktyce skierowanie pacjenta do onkologa może być niejasne lub przebiegać powoli. Nawet jeśli szpitale korzystają z tego samego systemu elektronicznej dokumentacji, zasady dostępu i zgody mogą powodować opóźnienia.

Wybór leków w praktyce się zmienia

W przeszłości wielu lekarzy wybierało cemiplimab, ponieważ miał on wczesne dane potwierdzające skuteczność przedoperacyjną (tzw. leczenie neoadiuwantowe). Ostatnio niektórzy zaczęli sięgać po cosibelimab, zwłaszcza u starszych lub osłabionych pacjentów, ponieważ raporty z badań sugerowały mniejszą liczbę działań niepożądanych związanych z układem odpornościowym.

Jednak ta przewaga w zakresie bezpieczeństwa to wciąż hipoteza. Jeden z uczestników zwrócił uwagę na różnicę w projekcie badania: w badaniu cosibelimabu nie uczestniczyli badacze z USA, co może wpływać na raportowanie zdarzeń niepożądanych. Większość obecnych na spotkaniu lekarzy uważa, że skuteczność tych leków jest podobna, a potwierdzenie korzyści bezpieczeństwa byłoby silnym argumentem za wyborem jednego z nich u pacjentów osłabionych.

Operacja i moment rozpoczęcia leczenia

Immunoterapia zmienia podejście do decyzji o operacji. Niektóre zespoły zaczynają leczenie od immunoterapii, a następnie na podstawie badań kontrolnych i obrazowych decydują, czy operacja jest nadal potrzebna. Dzięki temu plan leczenia opiera się na zachowaniu guza, a nie na sztywnym terminie wykonania zabiegu.

Chirurdzy biorący udział w dyskusji podkreślili, że jeśli po immunoterapii pacjent wydaje się wolny od choroby, rzadko potrzebna jest dalsza operacja. U starszych lub osłabionych osób zespoły często niechętnie podejmują się zabiegu, jeśli badania i obrazowanie nie wykazują zmian.

Immunoterapia pooperacyjna — temat do dyskusji

Wśród lekarzy nie ma zgody co do rutynowego stosowania immunoterapii po operacji, czyli leczenia uzupełniającego mającego zmniejszyć ryzyko nawrotu raka. Dwa niedawne badania dały różne wyniki statystyczne: jedno wykazało istotną poprawę przeżycia bez choroby, drugie nie osiągnęło istotności statystycznej, choć trend był podobny i przemawiał za leczeniem.

Część lekarzy uważa, że różnice wynikają raczej z projektu badań lub składu grupy pacjentów niż z faktycznych różnic między lekami. Inni obawiają się, że roczne leczenie uzupełniające może być zbyt intensywne dla wielu osób, które już zostały wyleczone operacyjnie, zwłaszcza że ryzyko nawrotu u pacjentów wysokiego ryzyka wciąż jest poniżej 50% w wielu grupach.

Specjaliści zwrócili też uwagę na wpływ łagodnych skutków ubocznych na starszych pacjentów oraz na obciążenie związane z dodatkowymi wizytami w klinice — co niektórzy nazywają „toksycznością czasową” i „toksycznością finansową”. To ważne kwestie do omówienia przy podejmowaniu decyzji o leczeniu uzupełniającym.

Obserwacja zmian na skórze

Jeśli obserwują Państwo zmianę skórną lub obszar po leczeniu, robienie wyraźnych zdjęć w kolejnych terminach może pomóc Państwu i lekarzowi zauważyć ewentualne zmiany. Proszę pamiętać, by na zdjęciach zapisywać daty i zabierać je na wizyty, aby zespół medyczny miał jak najdokładniejszą dokumentację.

Kiedy zgłosić się do lekarza

Proszę skontaktować się z dermatologiem lub onkologiem, jeśli zauważą Państwo zmianę na skórze, która zmienia rozmiar, kolor lub kształt, zaczyna krwawić, szybko rośnie, boli lub wykazuje objawy infekcji. Jeśli przeszli Państwo leczenie CSCC i pojawiły się nowe objawy, takie jak uporczywy ból czy nowe guzki, proszę niezwłocznie poinformować o tym zespół opieki. Decyzje terapeutyczne są indywidualne, a lekarz wyjaśni ryzyka i dostępne opcje dostosowane do Państwa sytuacji.

Informacja o charakterze artykułu

Ten artykuł to podsumowanie spotkania medycznego i przedstawia opinie, które tam padły. Ma pomóc czytelnikom zrozumieć aktualne tematy dotyczące zaawansowanego CSCC i immunoterapii, ale nie zastępuje porady lekarskiej. Wybór leczenia zależy od indywidualnego stanu zdrowia, cech guza oraz dostępnych możliwości opieki. W razie pytań lub decyzji terapeutycznych prosimy o konsultację z dermatologiem lub onkologiem.

Źródła

1. Dermatology Times Evolving Paradigms event w Bostonie (podsumowanie dyskusji multidyscyplinarnej prowadzonej przez dr Ninę Ran)
2. CK-301-101 (numer badania klinicznego NCT03212404)
3. EMPOWER-CSCC-1 (numer badania klinicznego NCT02760498)
4. KEYNOTE-629 (numer badania klinicznego NCT03284424)
5. Wsparcie wydarzenia: grant edukacyjny od Sun Pharmaceuticals