進行した皮膚扁平上皮がんの治療における紹介の課題を乗り越える
なぜこれが重要なのか
皮膚のがんの一種である「皮膚扁平上皮がん（CSCC）」はよく見られる病気です。多くの場合は早期に発見され治療されますが、中には再発したり、広がったり、症状が出て治療方針に影響を与える進行した状態になることもあります。最近、皮膚科医やがん専門医が集まり、進行したCSCCの患者さんにどう対応するのが最善か、特に新しい免疫療法薬の使いどきや医療チームの連携について話し合いました。
会議での話し合いの内容
この議論はNina Ran医師がリードし、実際の患者さんのケースと3つの主要な免疫療法の臨床試験のデータを中心に進められました。医師たちは薬の違いを比較し、患者さんが皮膚科からがん専門医へどのように移るかを話し合い、手術が必要な場合と免疫療法だけで十分な場合の見極めについて意見を交わしました。
わかりやすいまとめ
進行したCSCCの治療には、今や免疫療法が一般的に使われています。免疫療法は、体の免疫システムががんと戦うのを助ける薬です。医師たちは、利用できる免疫療法の中で副作用が少なかったり、高齢で体力が落ちている患者さんに向いている薬はどれかを慎重に検討しています。一方で、紹介の仕組みや経過観察の方法は地域によって大きく異なり、患者さんの治療の流れが住んでいる場所によってかなり違うこともわかりました。
免疫療法薬の違いについて
CSCCに使われる免疫療法薬は、がん細胞が免疫から逃げるために使う信号を遮断する仕組みで働いています。よく使われる薬にはセミプリマブ（cemiplimab）とペムブロリズマブ（pembrolizumab）があり、どちらも免疫細胞の表面にあるPD-1というタンパク質に結合します。もう一つの薬、コシベリマブ（cosibelimab）は、関連するPD-L1というタンパク質に結合します。
コシベリマブはさらに、抗体の一部が他の免疫細胞を呼び寄せてがん細胞を攻撃する「抗体依存性細胞傷害活性（ADCC）」という働きも持っています。この効果は実験室の細胞（Jurkat細胞）では確認されていますが、実際にCSCCの患者さんでどれほど重要かはまだはっきりしていません。
臨床試験の報告では、コシベリマブは免疫に関連した副作用が少ない可能性が示唆されていますが、医師たちはこれが日常診療で使う基準を変えるには、もっと多くの患者さんで確かめる必要があると考えています。
これらの薬は効果が同じ？
医師たちは3つの臨床試験（CK-301-101、EMPOWER-CSCC-1、KEYNOTE-629）の結果を比較しました。全体として、がんが局所的に進行している（まだ主に一か所にとどまっている）場合のほうが、遠くに転移している場合よりも治療の反応率が高い傾向がありました。
その理由は2つあります。1つは生物学的なもので、がんが広がると免疫の反応が弱まることがあるためです。もう1つは技術的な理由で、臨床試験で使われる画像診断の基準（RECIST）では、「完全奏効（がんが完全に消えた状態）」と認められにくいことがあります。例えば、傷跡や骨の変化が画像に写ると、医師が診察でがんがなくなったと判断しても、正式には「完全奏効」とは認められないことがあるのです。
患者さんが医師の間をどう移動するか
現場での紹介の仕組みについても話し合われました。大きな大学病院などでは、トリアージチームや共有カルテがあり、皮膚科からがん専門医への移行がスムーズに行われやすいです。
しかし、地域の皮膚科医はCSCCのために定期的な画像検査や経過観察を行わないことが多く、個人開業の医師にとっては、患者さんをがん専門医に紹介するのがわかりにくかったり時間がかかることもあります。同じ電子カルテを使っている病院間でも、許可やアクセスのルールで遅れが生じることがあります。
実際の薬の選択は変わってきている
これまで多くの医師は、手術前に使う根治前治療（ネオアジュバント）としてのデータが早くからあったセミプリマブを選ぶことが多かったです。最近では、特に高齢や体力の落ちた患者さんに対して、副作用が少ないとされるコシベリマブを選ぶ医師も増えています。
ただし、この安全性の優位性はまだ仮説の段階です。参加者の一人は、コシベリマブの試験には米国の研究者が含まれていなかったため、副作用の報告に違いが出る可能性があると指摘しました。多くの医師は、効果はほぼ同じと考えており、安全性の差が確実に示されれば、体力の弱い患者さんにはその薬を優先する理由になるだろうと話しています。
手術と治療のタイミング
免疫療法の登場で、手術の判断も変わってきています。ある医療チームでは、まず免疫療法を行い、その後の診察や画像検査で手術が必要かどうかを判断しています。この方法だと、決まった期間で自動的に手術をするのではなく、がんの状態を見ながら治療計画を立てられます。
パネルに参加した外科医は、免疫療法後に臨床的にがんが見られない場合は、追加の手術はほとんど必要ないと話しています。高齢や体力の落ちた患者さんでは、画像や診察で問題がなければ手術を避ける傾向があります。
手術後の免疫療法についての意見
手術後に再発リスクを下げるために免疫療法を続ける「術後補助療法」については、意見が分かれました。最近の2つの臨床試験では、1つは無病生存期間の有意な改善を示しましたが、もう1つは同じ傾向はあったものの統計的に有意ではありませんでした。
一部の医師は、この違いは試験のデザインや参加者の違いによるもので、薬の効果の差ではないと考えています。ほかには、手術で治癒した患者さんに1年間の補助療法を行うのは過剰治療になる可能性を懸念する声もありました。高リスク患者でも再発率は多くのグループで50％未満だからです。
また、医師たちは高齢患者さんの軽度の副作用や通院の負担、いわゆる「時間的負担」や「経済的負担」についても話し合い、補助療法を選ぶ際にはこうした点もよく考えるべきだと指摘しました。
皮膚の変化を記録するには
治療後に病変や傷跡の様子を見ている場合は、時間をかけてはっきりした写真を撮ると、変化がわかりやすくなります。写真には日付を入れ、診察の際に持参すると、医療チームがより正確に経過を把握できます。
医師に相談すべきタイミング
皮膚にできた病変が大きさや色、形を変えたり、出血したり、急に大きくなったり、痛みや感染の兆候が出た場合は、早めに皮膚科医やがん専門医に相談してください。すでにCSCCの治療を受けた方で、持続する痛みや新しいしこりなどの症状が出た場合も、速やかに医療チームに伝えましょう。治療の選択は個々の状況によって異なりますので、医師がリスクや選択肢について丁寧に説明してくれます。
免責事項
この記事は医療会議の内容をまとめたもので、そこで共有された意見を紹介しています。進行したCSCCと免疫療法に関する現在の議論を理解するための参考として作成されており、医療アドバイスを目的としたものではありません。治療の選択は個人の健康状態や腫瘍の特徴、利用できる医療体制によって異なります。疑問や治療の決定については、必ず皮膚科医やがん専門医にご相談ください。
参考文献
- Dermatology Times Evolving Paradigms event in Boston（Nina Ran医師による多職種ディスカッションのまとめ）
- CK-301-101（臨床試験番号 NCT03212404）
- EMPOWER-CSCC-1（臨床試験番号 NCT02760498）
- KEYNOTE-629（臨床試験番号 NCT03284424）
- イベント支援：Sun Pharmaceutical Industriesによる教育助成金