Kuidas ületada suunamisraskusi edenenud nahapõletikulise lamerakk-kartsinoomi ravis
Miks see on oluline
Kõige tavalisem nahavähk on lamerakk-kartsinoom (CSCC). Enamik juhtudest avastatakse ja ravitakse varakult, kuid mõnikord kasvavad kasvajad edasi, tulevad tagasi, levivad või põhjustavad sümptomeid, mis mõjutavad ravi valikut. Hiljuti kogunesid dermatoloogid ja meditsiini onkoloogid arutama, kuidas kõige paremini hoolitseda patsientide eest, kellel on kaugelearenenud CSCC, eriti millal kasutada uusi immunoteraapia ravimeid ja kuidas meeskonnad saaksid paremini koostööd teha.
Mis kohtumisel arutati
Arutelu juhtis Nina Ran, MD, keskendudes ühe patsiendi juhtumile ja kolme olulise immunoteraapia uuringu andmetele. Arstid võrdlesid ravimeid, rääkisid, kuidas patsiendid liiguvad dermatoloogia ja onkoloogia vahel, ning arutasid, millal on veel vaja operatsiooni ja millal võib immunoteraapia üksi piisata.
Lühike ja lihtne kokkuvõte
Kaugelearenenud CSCC ravi valikutes kasutatakse nüüd sageli immunoteraapiat – ravimeid, mis aitavad immuunsüsteemil vähiga võidelda. Arstid kaaluvad väikeseid erinevusi saadaolevate immunoteraapiate vahel, mõtiskledes, kas mõni ravim põhjustab vähem kõrvaltoimeid või sobib paremini vanematele ja nõrgematele patsientidele. Samal ajal on suunamis- ja järelkontrollisüsteemid väga erinevad, mistõttu võib patsiendi ravi kulg olenevalt elukohast väga erineda.
Kuidas immunoteraapia ravimid erinevad
CSCC raviks kasutatavad immunoteraapia ravimid toimivad, blokeerides vähirakkude signaale, millega need püüavad immuunsüsteemi eest varjuda. Kaks sageli kasutatavat ravimit, cemiplimab ja pembrolizumab, seonduvad immuunrakkudel olevale PD-1 valkule. Teine ravim, cosibelimab, seondub seotud valguga PD-L1.
Cosibelimab hoiab ka antikeha osa, mis võib kutsuda teisi immuunrakke vähirakke hävitama – seda nimetatakse antikehasõltuvaks raku tsütotoksilisuseks. Seda mõju on nähtud laboris Jurkat-rakkudes, kuid inimestel CSCC-ga pole seda veel kinnitatud, seega selle tegelik tähtsus on veel ebaselge.
Uuringute raportid viitavad, et cosibelimabil võib olla madalam immuunsüsteemi kõrvaltoimete esinemissagedus, kuid arstid nõustusid, et seda tuleb kinnitada suuremate patsientide gruppides, enne kui see tavaarstiabi muutub.
Kas need ravimid toimivad ühtemoodi?
Arstid võrdlesid kolme uuringu tulemusi: CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 ja KEYNOTE-629 (igaüks on identifitseeritud oma kliinilise uuringu numbriga). Üldiselt olid ravivastused paremad, kui vähk oli lokaalselt kaugelearenenud (enamasti ühes piirkonnas) kui siis, kui vähk oli levinud kaugetesse kohtadesse (metastaasne haigus).
Siin on kaks põhjust. Esiteks bioloogiline: kui vähk on levinud, võib inimese immuunvastus olla nõrgem. Teiseks tehniline: uuringutes kasutatavad standardpildistamise reeglid (RECIST) takistavad mõnikord täieliku ravivastuse määramist. Näiteks armkoe või luumuutused võivad skaneeringutel näha olla ja takistada ametlikku “täieliku ravivastuse” märget, isegi kui arst leiab, et kasvaja on kliiniliselt kadunud.
Kuidas patsiendid liiguvad arstide vahel
Rühm arutas, kuidas suunamissüsteemid reaalses elus toimivad. Suured akadeemilised keskused kasutavad sageli triage-meeskondi ja jagatud patsiendiarveid, mis lihtsustavad patsiendi liikumist dermatoloogiast onkoloogi juurde.
Kogukonna dermatoloogid aga tihti ei kasuta rutiinseid staadiumipilte ega regulaarset jälgimispildistamist CSCC puhul. Mõne erapraksise arsti jaoks võib patsiendi suunamine onkoloogiale tunduda ebaselge või aeglane. Isegi kui haiglad kasutavad sama elektroonilist patsiendiregistrit, võivad ligipääsu- või loa reeglid põhjustada viivitusi.
Ravivalikud muutuvad
Varasemalt valisid paljud arstid cemiplimabi, kuna sellel oli varajane tugi enne operatsiooni kasutamiseks (neoadjuvantne ravi). Viimasel ajal on mõned arstid hakanud teatud patsientidele, eriti vanematele või nõrgematele, valima cosibelimabi, sest uuringud näitasid vähem immuunsüsteemi kõrvaltoimeid.
Siiski on see ohutus-eelis alles hüpotees. Üks osaleja tõi välja uuringu disaini erinevuse: cosibelimabi uuringus ei osalenud USA uurijad, mis võib mõjutada kõrvaltoimete raportimist. Paljud arstid usuvad, et ravimid on tõenäoliselt sama tõhusad ja kinnitatud ohutus-eelis oleks tugev põhjus valida üks ravim nõrgemate patsientide jaoks.
Kirurgia ja ravi ajastus
Immunoteraapia muudab arsti otsuseid operatsiooni osas. Mõned meeskonnad alustavad ravi immunoteraapiaga ja kasutavad seejärel järelkontrolle ja pilte, et otsustada, kas operatsioon on ikka vajalik. See võimaldab lasta kasvaja käitumisel juhatada ravi, mitte minna automaatselt operatsioonile kindla ajavahemiku järel.
Paneelis osalenud kirurgid ütlesid, et kui patsient tundub pärast immunoteraapiat kliiniliselt haigusvaba, siis harva on vaja täiendavat operatsiooni. Vanemate või nõrgemate patsientide puhul ollakse sageli operatsiooni suhtes ettevaatlikud, kui pildid ja uuringud on korras.
Adjuvantsed (pärast operatsiooni) immunoteraapia kasutamine on vaidlustatud
Adjuvantsest immunoteraapiast, mis tähendab ravi pärast operatsiooni vähiriski vähendamiseks, olid arvamused jagunenud. Kaks hiljutist uuringut andsid erinevaid statistilisi tulemusi: üks näitas olulist paranemist haigusvabas elus, teine ei saavutanud statistilist olulisust, kuigi suundumus ravi kasuks oli sarnane.
Mõned arstid arvavad, et erinevus tuleneb uuringu disainist või osalejatest, mitte ravimi tegelikust erinevusest. Teised muretsevad, et terve aasta pikkune adjuvantne ravi võib paljusid inimesi üle ravida, kuna kõrge riskiga patsientide kordumise määrad on paljudes gruppides endiselt alla 50%.
Arstid tõid esile ka madala astme kõrvaltoimete mõju vanematele patsientidele ning lisakliinikukülastuste koormuse – mida nimetatakse “aja toksilisuseks” ja “rahaliseks toksilisuseks”. Need on olulised teemad, mida kaaluda adjuvantse ravi otsustamisel.
Nahamuutuste jälgimine
Kui jälgite nahal olevat kahjustust või armiala pärast ravi, aitab selgete fotode tegemine aja jooksul näha, kas midagi muutub. Märkige fotodele kuupäevad ja võtke need kaasa visiitidele, et teie ravi meeskonnal oleks võimalikult täpne ülevaade.
Millal pöörduda arsti poole
Rääkige oma dermatoloogi või onkoloogiga, kui märkate nahamuutust, mis muutub suuruse, värvi või kuju poolest, hakkab veritsema, kasvab kiiresti, muutub valulikuks või näitab infektsiooni tunnuseid. Kui olete juba CSCC ravi saanud ja teil tekib uusi sümptomeid, nagu püsiv valu või uued tüükad, teavitage sellest oma ravi meeskonda kiiresti. Raviotsused on individuaalsed ja arst selgitab teile riske ning võimalusi just teie olukorras.
Vastutusest loobumine
See artikkel on kokkuvõte meditsiinikohtumisest ja kajastab seal jagatud arvamusi. Selle eesmärk on aidata lugejatel mõista praeguseid arutelupunkte kaugelearenenud CSCC ja immunoteraapia teemal, mitte anda meditsiinilist nõu. Ravivalikud sõltuvad isiklikust tervisest, kasvaja omadustest ja saadaolevast ravist. Kõik küsimused ja raviotsused arutage oma dermatoloogi või onkoloogiga.
Allikad
- Dermatology Times Evolving Paradigms sündmus Bostonis (mitme eriala arutelu kokkuvõte, mida juhtis Nina Ran, MD)
- CK-301-101 (kliinilise uuringu identifikaator NCT03212404)
- EMPOWER-CSCC-1 (kliinilise uuringu identifikaator NCT02760498)
- KEYNOTE-629 (kliinilise uuringu identifikaator NCT03284424)
- Sündmuse toetus: hariduslik toetus Sun Pharmaceuticalsilt