Hidradenitis supurativa (CIE-10: L73.2) 🚨

Hidradenitis Suppurativa: Una enfermedad inflamatoria crónica del folículo piloso

La hidradenitis supurativa (HS), también llamada acné inverso, es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica y recurrente que se inicia en el folículo piloso terminal. Produce nódulos profundos dolorosos, abscesos y, con el tiempo, túneles interconectados bajo la piel que drenan líquido y dejan cicatrices en forma de cordón. A pesar del nombre antiguo, no es principalmente una enfermedad de las glándulas sudoríparas y, pese al aspecto de las lesiones, no es una infección contraída de nadie ni de ningún lugar.

La HS afecta a la piel donde los folículos pilosos se sitúan junto a las glándulas apocrinas y donde la piel roza con la piel: las axilas, la ingle, la cara interna de los muslos, la piel debajo de las mamas, los glúteos y la región perianal. Las lesiones en estos pliegues son el rasgo más reconocible de la enfermedad.

Las estimaciones de prevalencia varían según el diseño de los estudios, pero la mayoría la sitúa en torno al 0.4–1% de la población. El inicio suele producirse después de la pubertad, con mayor frecuencia en la veintena y la treintena, y en cohortes europeas y norteamericanas las mujeres se ven afectadas aproximadamente tres veces más que los varones. La HS rara vez comienza antes de la pubertad o después de la mediana edad.

Hay un dato que importa más que cualquier otro para quienes conviven con esta enfermedad: de media, los pacientes esperan varios años —en muchos estudios, entre siete y diez— desde su primera lesión hasta un diagnóstico correcto. Durante ese tiempo, las lesiones se tratan con frecuencia como forúnculos corrientes, se drenan repetidamente y se dejan cicatrizar. Reconocer el patrón precozmente es lo más valioso que un lector puede obtener de esta página.

Factores predisponentes: por qué se desarrolla la hidradenitis supurativa

La HS aparece cuando el folículo piloso terminal se obstruye, se dilata y se rompe, derramando queratina y bacterias en la dermis circundante y desencadenando una intensa respuesta inmunitaria. Por qué esto ocurre en algunas personas y no en otras no está completamente establecido, pero varios factores contribuyentes están bien definidos.

• Predisposición genética: Aproximadamente un tercio de los pacientes refiere un familiar afectado. Una minoría de familias presenta mutaciones en genes del complejo gamma-secretasa, pero la mayoría de los casos son poligénicos y no se utiliza ninguna prueba genética en el diagnóstico rutinario.
• Tabaquismo: La asociación modificable más consistentemente descrita. Los fumadores actuales están sobrerrepresentados de forma importante entre los pacientes, y el tabaquismo se relaciona con una enfermedad más grave y una peor respuesta al tratamiento.
• Exceso de peso corporal: Se asocia tanto con el desarrollo de HS como con una mayor gravedad, en parte por el incremento de la fricción piel con piel y en parte por la inflamación metabólica. La pérdida de peso mejora la gravedad en muchos pacientes, pero no cura la enfermedad.
• Influencia hormonal: Son frecuentes los brotes alrededor de la menstruación y la mejoría durante algunos embarazos, y el inicio tras la pubertad es casi universal. La HS también es más común en personas con síndrome de ovario poliquístico.
• Fricción mecánica: La ropa ajustada, los cinturones y el roce prolongado en los pliegues agravan la enfermedad existente.
• Enfermedades asociadas: La HS aparece con más frecuencia junto con enfermedad inflamatoria intestinal (en particular la enfermedad de Crohn), espondiloartritis, síndrome metabólico y depresión. Estas asociaciones forman parte de la razón por la que merece la pena establecer bien el diagnóstico en lugar de tratar cada absceso de forma aislada.

Conviene descartar explícitamente dos creencias, porque causan un daño real. La HS no está causada por una mala higiene y no es contagiosa. Lavar de forma más agresiva no ayuda y con frecuencia irrita aún más la piel afectada.

Diagnóstico: cómo se diagnostica la hidradenitis supurativa

El diagnóstico es clínico y se basa en tres criterios considerados conjuntamente: lesiones típicas (nódulos profundos dolorosos, abscesos, túneles drenantes, comedones de doble abertura), localizaciones típicas (los pliegues cutáneos mencionados arriba) y recurrencia —convencionalmente al menos dos episodios en seis meses. Se necesitan los tres elementos: las lesiones típicas, en las localizaciones típicas, recurrentes. Ninguna prueba de sangre ni estudio de imagen confirma la HS.

En ocasiones se toman cultivos bacterianos, pero se utilizan para orientar la elección del antibiótico en una lesión sobreinfectada más que para establecer el diagnóstico; los cultivos a menudo son estériles o crecen flora cutánea habitual. La ecografía puede delimitar la extensión de los túneles antes de la cirugía. La biopsia se reserva para los casos en los que realmente se cuestiona otro diagnóstico.

La gravedad suele registrarse con el estadio de Hurley: el estadio I corresponde a nódulos o abscesos aislados sin túneles ni cicatrices; el estadio II a lesiones recurrentes con túneles y cicatrices, separadas por piel normal; y el estadio III a afectación difusa de un área completa con múltiples túneles interconectados. El estadio orienta la elección terapéutica, junto con el grado de inflamación de la enfermedad, la localización de las lesiones, el dolor y la cicatrización, otras enfermedades, lo ya intentado y lo que desea el paciente —el estadio por sí solo no decide el manejo. Por eso un dermatólogo valorará toda la región afectada y no solo la lesión que duele hoy.

Síntomas: cómo se manifiesta la hidradenitis supurativa

• Nódulos profundos dolorosos: bultos firmes y sensibles que se sitúan bajo la piel y no en su superficie, a menudo presentes días antes de que algo sea visible. Los pacientes describen con frecuencia una sensación de aviso de quemazón o escozor.
• Abscesos: nódulos que aumentan de tamaño, se vuelven fluctuantes y pueden romperse, liberando pus o líquido sanguinolento con fuerte olor.
• Trayectos sinusales (túneles): canales que se forman bajo la piel entre lesiones y drenan de forma intermitente. Su presencia marca la transición del estadio I de Hurley al estadio II.
• Comedones de doble abertura: puntos negros pareados que comparten una base, un signo característico en piel previamente inflamada.
• Cicatrices: cicatrices gruesas, en cordón o puenteadas, que pueden limitar el movimiento cuando cruzan la axila o la ingle.
• Dolor y drenaje: con frecuencia la queja predominante. La secreción persistente requiere apósitos y puede dificultar el trabajo y la intimidad.

Las lesiones suelen ser bilaterales y reaparecer en los mismos lugares. La evolución es fluctuante: periodos de relativa calma alternan con brotes que pueden desencadenarse por fricción, calor, estrés o el ciclo menstrual.

Diagnóstico diferencial: descartar otras enfermedades

• Forúnculos y ántrax: los forúnculos comunes suelen ser únicos, resuelven con drenaje y antibióticos, y no recurren en los mismos pliegues durante años.
• Quistes epidermoides y pilares: móviles, bien delimitados, a menudo con un punctum central, y no inflamados salvo que se rompan.
• Acné vulgar: afecta la cara, el tórax y la espalda —zonas ricas en sebo más que pliegues cutáneos— y no forma túneles.
• Enfermedad de Crohn cutánea: las fístulas perianales pueden parecer idénticas; los síntomas intestinales y la endoscopia las diferencian, y ambas enfermedades pueden coexistir.
• Senos pilonidales: confinados al pliegue interglúteo, aunque pueden acompañar a la HS.
• Infección fúngica profunda, actinomicosis, linfogranuloma venéreo: raras, pero a considerar en casos atípicos o resistentes al tratamiento.

Riesgos: por qué debe tratarse la hidradenitis supurativa

La HS no es una molestia autolimitada. La enfermedad no tratada deja cicatriz, y la cicatriz es irreversible: los túneles que se han formado no se cierran solo con medicación, y las contracturas en la axila o la ingle pueden restringir el movimiento de forma permanente. La enfermedad extensa puede causar linfedema del miembro afectado.

La carga sobre la calidad de vida es una de las más altas medidas en dermatología. El dolor crónico, el drenaje maloliente y las lesiones en zonas íntimas se asocian de forma intensa con depresión, ansiedad y retraimiento social, y esto debe comentarse con un clínico en lugar de soportarse en silencio.

La enfermedad perianal o glútea grave y de larga evolución conlleva un pequeño pero real riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide dentro del tejido inflamado crónicamente. Es poco frecuente, pero puede ser agresivo, y es fácil pasarlo por alto en piel ya cicatrizada y con drenaje. Una úlcera nueva que no cicatriza, un bulto que crece rápidamente, un sangrado nuevo, un dolor en aumento o un cambio en el carácter del drenaje deben evaluarse con prontitud. Esta es una de las razones por las que una enfermedad de décadas de evolución debe mantenerse en seguimiento especializado y no manejarse por cuenta propia.

Tácticas: cuándo y cómo buscar tratamiento

Acuda a un dermatólogo si se cumple cualquiera de las siguientes situaciones:

• Reaparecen bultos dolorosos en las axilas, la ingle, los glúteos o debajo de las mamas.
• Ha sido tratado por «forúnculos recurrentes» más de una vez en el mismo lugar.
• Una lesión drena líquido, o se ha formado un canal entre dos lesiones.
• Se está desarrollando cicatrización, o el movimiento en el pliegue afectado empieza a quedar limitado.
• La enfermedad está afectando su estado de ánimo, sueño, trabajo o relaciones.

La incisión y drenaje repetidos merecen una advertencia específica. Alivia la presión en un absceso agudo y en ocasiones es necesario, pero no modifica la enfermedad, la recurrencia en el mismo sitio es frecuente y cada episodio añade cicatrización. Drenar lesiones en casa conlleva riesgo de infección más profunda y peor cicatrización, y no debe intentarse.

Tratamiento: estrategias modernas para la hidradenitis supurativa

El tratamiento se elige según el estadio de Hurley y la actividad de la enfermedad, y por lo general combina varios abordajes a la vez.

• Medidas generales: Se recomienda dejar de fumar y reducir el exceso de peso, y ambas medidas pueden disminuir la carga de la enfermedad, aunque la magnitud del beneficio varía entre personas y ninguna mejora de forma fiable la respuesta a todos los tratamientos. La limpieza suave, la ropa holgada y el manejo de la fricción ayudan, al igual que tratar adecuadamente el dolor en lugar de soportarlo.
• Terapia tópica: La clindamicina tópica se usa en enfermedad leve y localizada, aunque su beneficio es limitado —aporta poco para nódulos profundos y abscesos, y los cursos repetidos plantean la cuestión de la resistencia bacteriana. Los lavados antisépticos se emplean como coadyuvantes.
• Terapia sistémica: Las tetraciclinas orales se utilizan en enfermedad leve-moderada más extensa. La combinación de clindamicina con rifampicina es un régimen de segunda línea bien establecido. Los tratamientos hormonales, como los anticonceptivos orales combinados o la espironolactona, son adecuados para mujeres seleccionadas, y la metformina se usa como coadyuvante en algunos casos.
• Terapia biológica: Adalimumab, un inhibidor del TNF, fue el primer biológico autorizado para la HS moderada-grave, y los inhibidores de IL-17 secukinumab y bimekizumab le han seguido, con otros agentes en desarrollo. La autorización y la disponibilidad difieren según el país, y también lo hacen los criterios para que los pacientes cumplan los requisitos — la guía local vigente es la que determina si alguno de ellos es una opción para un paciente concreto. En pacientes adecuados pueden reducir de forma marcada las lesiones inflamatorias y el dolor, aunque la respuesta es parcial en muchos y ninguno revierte los túneles y cicatrices ya formados.
• Procedimientos y cirugía: La infiltración intralesional de corticosteroides resuelve nódulos inflamados individuales. El deroofing elimina el techo de un túnel y deja la base para que cicatrice; la recurrencia en el sitio tratado varía según la lesión, la localización y el tiempo de seguimiento, y sigue siendo posible. Ninguna operación cura la enfermedad subyacente: la cirugía trata los túneles y la cicatrización que ya se han formado, mientras que el proceso inflamatorio en sí sigue necesitando tratamiento médico. La escisión amplia de toda un área afectada se utiliza en enfermedad extensa seleccionada. Ambas son opciones para túneles persistentes en más de un estadio de Hurley, y ninguna garantiza la curación. La depilación láser (Nd:YAG de pulso largo) y el láser de CO₂ se usan en casos seleccionados.

La HS es una enfermedad de larga duración y el tratamiento se mide en meses y no en semanas. La medicación controla la inflamación y previene nuevos daños; no revierte los túneles y cicatrices ya formados, lo que constituye el argumento más fuerte para iniciar el tratamiento precozmente.

Prevención: reducir los brotes

• Deje de fumar. El factor modificable con la evidencia más consistente.
• Reduzca la fricción: ropa holgada y transpirable; evite cinturillas y costuras ajustadas que crucen los pliegues afectados.
• Controle el peso y la salud metabólica, con apoyo médico cuando sea apropiado.
• Evite el afeitado agresivo o la depilación con cera de las áreas afectadas durante la enfermedad activa; consulte con un dermatólogo sobre la reducción del vello con láser.
• No exprima ni pinche las lesiones; busque tratamiento para un absceso doloroso en su lugar.
• Mantenga un seguimiento especializado continuo, incluso durante los periodos tranquilos, para poder intensificar el tratamiento antes de que se acumule el daño.

Con reconocimiento precoz, tratamiento constante y atención al tabaco y al peso, la mayoría de las personas con hidradenitis supurativa pueden controlar la enfermedad y evitar la cicatrización que la hace incapacitante. El obstáculo suele ser el retraso diagnóstico, no la ausencia de tratamiento eficaz.