Гідраденіт супуративний (ICD-10: L73.2) 🚨

Гнійний гідраденіт: хронічне запальне захворювання волосяного фолікула

Гнійний гідраденіт (HS), також званий acne inversa, є хронічним, рецидивним запальним захворюванням шкіри, що починається в термінальному волосяному фолікулі. Воно спричиняє болючі глибоко розташовані вузлики, абсцеси та, з часом, взаємопов’язані ходи під шкірою, які дренуються та залишають рубці, схожі на мотузки. Попри стару назву, це не є передусім захворюванням потових залоз, а попри вигляд уражень — це не інфекція, якою заражаються від когось або десь.

HS уражає шкіру в місцях, де волосяні фолікули розташовані поруч із апокриновими залозами та де шкіра треться об шкіру: пахви, пахова ділянка, внутрішні поверхні стегон, шкіра під грудьми, сідниці та перианальна ділянка. Ураження в цих складках є найбільш упізнаваною ознакою захворювання.

Оцінки поширеності варіюють залежно від дизайну досліджень, але більшість визначає її приблизно на рівні 0.4–1% населення. Початок зазвичай після пубертату, найчастіше у двадцяті та тридцяті роки, а в європейських і північноамериканських когорт жінки уражаються приблизно втричі частіше за чоловіків. HS рідко починається до пубертату або після середнього віку.

Один факт важливіший за будь-який інший для людей, які живуть із цим станом: у середньому пацієнти чекають кілька років — у багатьох дослідженнях сім до десяти — між першими ураженнями та правильним діагнозом. У цей час ураження часто лікують як звичайні фурункули, неодноразово розтинають і дають їм рубцюватися. Раннє розпізнавання патерну — найцінніше, що читач може винести з цієї сторінки.

Фактори, що сприяють розвитку: чому виникає гнійний гідраденіт

HS виникає тоді, коли термінальний волосяний фолікул оклюзується, розширюється та розривається, вивільняючи кератин і бактерії в навколишню дерму та запускаючи інтенсивну імунну відповідь. Чому це відбувається в одних людей, а не в інших, остаточно не з’ясовано, однак кілька чинників добре встановлені.

• Генетична схильність: Близько третини пацієнтів повідомляють про ураженого родича. У частини сімей виявляють мутації в генах комплексу gamma-secretase, але більшість випадків є полігенними, і в рутинній діагностиці генетичне тестування не застосовується.
• Куріння: Найпослідовніше описаний модифікований асоційований чинник. Поточні курці суттєво частіше представлені серед пацієнтів, а куріння пов’язане з тяжчим перебігом та гіршою відповіддю на лікування.
• Надлишкова маса тіла: Асоціюється як із розвитком HS, так і з більшою тяжкістю, частково через посилене тертя шкіра об шкіру, частково через метаболічне запалення. Зниження маси тіла покращує тяжкість у багатьох пацієнтів, але не виліковує захворювання.
• Гормональний вплив: Загострення навколо менструації та покращення під час деяких вагітностей повідомляються часто, а початок після пубертату є майже універсальним. HS також частіше трапляється у людей із синдромом полікістозних яєчників.
• Механічне тертя: Тісний одяг, пояси та тривале тертя у складках погіршують уже наявне захворювання.
• Супутні стани: HS частіше виникає разом із запальними захворюваннями кишечника (особливо хворобою Крона), спондилоартритом, метаболічним синдромом і депресією. Саме тому діагноз варто встановлювати належним чином, а не лікувати кожен абсцес ізольовано.

Дві думки слід чітко відкинути, оскільки вони завдають реальної шкоди. HS не спричинений поганою гігієною, і він не є заразним. Більш агресивне миття не допомагає і часто додатково подразнює уражену шкіру.

Діагностика: як діагностують гнійний гідраденіт

Діагноз є клінічним і базується на трьох критеріях, які розглядають разом: типові ураження (глибокі болючі вузлики, абсцеси, дренуючі ходи, комедони з двома отворами), типові локалізації (перераховані вище шкірні складки) та рецидивування — традиційно щонайменше два епізоди протягом шести місяців. Потрібні всі три елементи: типові ураження, у типових місцях, що рецидивують. Жоден аналіз крові чи метод візуалізації не підтверджує HS.

Іноді беруть бактеріальні мазки, але їх використовують для вибору антибіотика при суперінфікованому ураженні, а не для встановлення діагнозу; культури часто стерильні або вирощують звичайну шкірну флору. Ультразвук може допомогти картувати поширеність ходів перед операцією. Біопсія резервується для випадків, коли інший діагноз справді під питанням.

Тяжкість зазвичай фіксують за стадією Hurley: стадія I — ізольовані вузлики або абсцеси без ходів чи рубцювання; стадія II — рецидивні ураження з ходами та рубцюванням, розділені нормальною шкірою; стадія III — дифузне ураження всієї ділянки з численними взаємопов’язаними ходами. Стадія спрямовує вибір лікування разом із тим, наскільки запальним є захворювання, де розташовані ураження, який рівень болю та рубцювання, які є інші стани, що вже було спробувано і чого хоче пацієнт — одна лише стадія не визначає ведення. Саме тому дерматолог оцінює всю уражену ділянку, а не лише те місце, яке болить сьогодні.

Симптоми: як виглядає гнійний гідраденіт

• Глибокі болючі вузлики: Щільні, чутливі утворення, що розташовуються під шкірою, а не на її поверхні, часто з’являються за кілька днів до того, як щось стане видимим зовні. Пацієнти часто описують пекуче або колюче попереджувальне відчуття.
• Абсцеси: Вузлики, що збільшуються, стають флюктуючими та можуть розриватися, виділяючи гній або кров’янисту рідину з вираженим запахом.
• Синусні ходи (тунелі): Канали, що формуються під шкірою між ураженнями та періодично дренуються. Їх наявність позначає перехід від стадії Hurley I до II.
• Комедони з двома отворами: Парні чорні точки з спільною основою, характерна ознака на раніше запаленій шкірі.
• Рубцювання: Щільні, «мотузкоподібні» або місткоподібні рубці, які можуть обмежувати рух, коли перетинають пахву або пахову ділянку.
• Біль і дренаж: Часто домінуюча скарга. Постійні виділення потребують пов’язок і можуть ускладнювати роботу та інтимне життя.

Ураження зазвичай є двобічними та рецидивують у тих самих місцях. Перебіг хвилеподібний: періоди відносного спокою чергуються із загостреннями, які можуть провокувати тертя, тепло, стрес або менструальний цикл.

Диференційна діагностика: виключення інших станів

• Фурункули та карбункули: Звичайні фурункули зазвичай поодинокі, минають після дренування та антибіотиків і роками не рецидивують у тих самих складках.
• Епідермоїдні та піліарні кісти: Рухомі, чітко окреслені, часто з центральним отвором, і не запалюються, якщо не розірвуться.
• Акне вульгарне: Уражає обличчя, грудну клітку та спину — ділянки, багаті на шкірне сало, а не шкірні складки — і не утворює ходів.
• Шкірна хвороба Крона: Перианальні нориці можуть виглядати ідентично; кишкові симптоми та ендоскопія їх розрізняють, і обидва стани можуть співіснувати.
• Пілонідальний синус: Обмежений міжсідничною борозною, хоча може супроводжувати HS.
• Глибока грибкова інфекція, актиномікоз, пахвинна лімфогранульома: Рідкісні, але розглядаються в атипових або резистентних до лікування випадках.

Ризики: чому гнійний гідраденіт слід лікувати

HS — це не самообмежувальний неприємний стан. Неліковане захворювання рубцюється, а рубцювання є незворотним: ходи, що вже сформувалися, не закриваються лише медикаментозним лікуванням, а контрактури в пахві або паху можуть назавжди обмежити рух. Поширене захворювання може спричиняти лімфедему ураженої кінцівки.

Тягар для якості життя є одним із найвищих, виміряних у дерматології. Хронічний біль, смердючі виділення та ураження в інтимних ділянках тісно пов’язані з депресією, тривогою та соціальною ізоляцією, і про це слід говорити з клініцистом, а не терпіти.

Тривалий тяжкий перианальний або глютеальний процес несе невеликий, але реальний ризик розвитку плоскоклітинної карциноми в межах хронічно запаленої тканини. Це трапляється нечасто, але може бути агресивним і легко пропускається в уже рубцьованій та дренуючій шкірі. Нова виразка, що не загоюється, швидко зростаюче утворення, нова кровотеча, біль, який продовжує посилюватися, або зміна характеру виділень потребують якнайшвидшої оцінки. Саме тому хвороба, що триває десятиліттями, має залишатися під наглядом фахівця, а не вестися самостійно.

Тактика: коли і як звертатися за лікуванням

Зверніться до дерматолога, якщо має місце будь-що з нижченаведеного:

• Болісні вузлики рецидивують у пахвах, паху, сідницях або під грудьми.
• Вам уже більше одного разу лікували “рецидивні фурункули” в тому самому місці.
• Із ураження витікає рідина або між двома ураженнями сформувався канал.
• Розвивається рубцювання або рух ураженої складки стає обмеженим.
• Стан впливає на настрій, сон, роботу або стосунки.

Повторні розтини та дренування потребують окремого застереження. Це зменшує тиск при гострому абсцесі і іноді є необхідним, але не змінює перебіг захворювання, рецидив у тому самому місці є частим, а кожен епізод посилює рубцювання. Самостійне дренування уражень удома несе ризик глибшої інфекції та гіршого рубцювання і не повинно практикуватися.

Лікування: сучасні стратегії при гнійному гідраденіті

Лікування обирають за стадією Hurley та за активністю захворювання, і зазвичай воно поєднує кілька підходів одночасно.

• Загальні заходи: Відмова від куріння та зниження надлишкової маси тіла обидва рекомендовані та можуть зменшити тягар захворювання, хоча величина користі варіює між людьми, і жоден із цих заходів не гарантує поліпшення відповіді на кожне лікування. Делікатне очищення, вільний одяг і зменшення тертя допомагають, як і належне знеболення замість терпіння болю.
• Місцева терапія: Місцевий кліндаміцин застосовують при легкому локалізованому захворюванні, хоча його користь обмежена — він мало допомагає при глибоких вузликах і абсцесах, а повторні курси порушують питання бактеріальної резистентності. Антисептичні засоби для миття використовують як допоміжні.
• Системна терапія: Пероральні тетрацикліни застосовують при більш поширеному легкому та помірному перебігу. Комбінація кліндаміцину з рифампіцином є добре встановленою схемою другої лінії. Гормональні методи лікування, такі як комбіновані оральні контрацептиви або спіронолактон, підходять окремим жінкам, а метформін використовують як допоміжний засіб у деяких випадках.
• Біологічна терапія: Adalimumab, інгібітор TNF, був першим біологічним препаратом, ліцензованим для помірно-тяжкого та тяжкого HS, а за ним з’явилися інгібітори IL-17 secukinumab і bimekizumab, з подальшими агентами в розробці. Ліцензування та доступність відрізняються залежно від країни, як і критерії, за якими пацієнт підходить для лікування — чинні місцеві рекомендації вирішують, чи є якийсь із цих варіантів для конкретного пацієнта. У відповідних пацієнтів вони можуть значно зменшити запальні ураження та біль, хоча відповідь у багатьох є частковою, і жоден із них не усуває вже сформовані тунелі та рубці.
• Процедури та хірургія: Інтралезійне введення кортикостероїду зменшує окремі запалені вузлики. Дерофінг видаляє «дах» тунелю і залишає основу для загоєння; рецидив у місці лікування варіює залежно від ураження, локалізації та тривалості спостереження і залишається можливим. Жодна операція не виліковує основне захворювання: хірургія усуває вже сформовані тунелі та рубцювання, тоді як сам запальний процес і надалі потребує медикаментозного лікування. Широке висічення всієї ураженої ділянки використовують при окремих поширених формах. Обидва варіанти є опціями для персистентних тунелів, що охоплюють понад одну стадію Hurley, і жоден не гарантує вилікування. Лазерна епіляція (long-pulsed Nd:YAG) та CO₂ laser використовуються в окремих випадках.

HS — це тривалий стан, і лікування вимірюється місяцями, а не тижнями. Медикаменти контролюють запалення та запобігають новому ушкодженню; вони не повертають назад тунелі та рубці, що вже сформувалися, і саме це є найсильнішим аргументом для раннього початку.

Профілактика: зменшення загострень

• Припиніть куріння. Найпослідовніше підтверджений модифікований чинник.
• Зменшуйте тертя: вільний, дихаючий одяг; уникайте тісних поясів і швів, що перетинають уражені складки.
• Контролюйте масу тіла та метаболічне здоров’я, за потреби з медичною підтримкою.
• Уникайте агресивного гоління або воскової епіляції уражених ділянок під час активного захворювання; натомість обговоріть лазерне зменшення росту волосся з дерматологом.
• Не видавлюйте і не розкривайте ураження; натомість зверніться по лікування болючого абсцесу.
• Підтримуйте спеціалізоване спостереження, навіть у спокійні періоди, щоб лікування можна було посилити до накопичення ушкоджень.

За раннього розпізнавання, послідовного лікування та уваги до куріння й маси тіла більшість людей із гнійним гідраденітом можуть взяти захворювання під контроль і уникнути рубцювання, яке робить його інвалідизуючим. Зазвичай перешкодою є затримка діагнозу, а не відсутність ефективного лікування.