Гнойный гидраденит (МКБ-10: L73.2) 🚨

Гидраденит суппуративный: хроническое воспалительное заболевание волосяного фолликула

Гидраденит суппуративный (HS), также называемый acne inversa, — это хроническое, рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, начинающееся в терминальном волосяном фолликуле. Оно вызывает болезненные глубоко расположенные узлы, абсцессы и, со временем, сообщающиеся ходы под кожей, которые дренируют жидкость и оставляют рубцы, напоминающие верёвки. Несмотря на устаревшее название, это не заболевание потовых желез, и, несмотря на вид поражений, это не инфекция, полученная от кого-либо или где-либо.

HS поражает кожу в тех зонах, где волосяные фолликулы располагаются рядом с апокриновыми железами и где кожа трётся о кожу: подмышечные впадины, пах, внутренние поверхности бедер, кожу под молочными железами, ягодицы и перианальную область. Поражения в этих складках являются наиболее характерным признаком заболевания.

Оценки распространенности варьируют в зависимости от дизайна исследований, но в большинстве работ она составляет около 0,4–1% населения. Начало обычно приходится на период после полового созревания, чаще всего на двадцатые и тридцатые годы жизни, а в европейских и североамериканских когортных исследованиях женщины поражаются примерно в три раза чаще мужчин. HS редко начинается до пубертата или после среднего возраста.

Для живущих с этим состоянием имеет значение один факт, более важный, чем любой другой: в среднем пациенты ожидают несколько лет — во многих исследованиях от семи до десяти — между первым поражением и правильным диагнозом. За это время поражения часто лечат как обычные фурункулы, многократно дренируют и дают им рубцеваться. Раннее распознавание характерной картины — самое ценное, что читатель может вынести с этой страницы.

Предрасполагающие факторы: почему развивается гидраденит суппуративный

HS возникает, когда терминальный волосяной фолликул закупоривается, расширяется и разрывается, высвобождая кератин и бактерии в окружающую дерму и вызывая интенсивный иммунный ответ. Почему это происходит у одних людей и не происходит у других, до конца не ясно, однако ряд факторов хорошо установлен.

• Генетическая предрасположенность: Около трети пациентов сообщают о наличии пораженного родственника. У меньшинства семей выявляются мутации в генах комплекса гамма-секретазы, но в большинстве случаев заболевание является полигенным, и генетическое тестирование не используется в рутинной диагностике.
• Курение: Наиболее последовательно подтверждаемая модифицируемая ассоциация. Среди пациентов значительно чаще встречаются курящие в настоящее время, а курение связано с более тяжелым течением заболевания и худшим ответом на лечение.
• Избыточная масса тела: Связана как с развитием HS, так и с большей тяжестью течения, частично за счет усиленного трения кожи о кожу и частично за счет метаболического воспаления. Снижение массы тела уменьшает выраженность заболевания у многих пациентов, но не излечивает его.
• Гормональное влияние: Обострения вокруг менструации и улучшение во время некоторых беременностей сообщаются часто, а начало после пубертата практически универсально. HS также чаще встречается у людей с синдромом поликистозных яичников.
• Механическое трение: Тесная одежда, пояса и длительное натирание в складках усугубляют уже существующее заболевание.
• Сопутствующие состояния: HS чаще встречается вместе с воспалительными заболеваниями кишечника (особенно болезнью Крона), спондилоартритом, метаболическим синдромом и депрессией. Эти ассоциации — одна из причин, почему диагноз следует устанавливать правильно, а не лечить каждый абсцесс изолированно.

Два убеждения следует прямо отвергнуть, поскольку они наносят реальный вред. HS не вызывается плохой гигиеной и не является заразным. Более интенсивное мытье не помогает и часто дополнительно раздражает пораженную кожу.

Диагностика: как устанавливают диагноз гидраденита суппуративного

Диагноз является клиническим и основывается на трех критериях, рассматриваемых вместе: типичные поражения (глубокие болезненные узлы, абсцессы, дренирующие ходы, двухголовчатые комедоны), типичные локализации (перечисленные выше кожные складки) и рецидивирование — обычно не менее двух эпизодов в течение шести месяцев. Необходимы все три элемента: типичные поражения, в типичных локализациях, с рецидивами. Ни анализ крови, ни инструментальное исследование не подтверждают HS.

Иногда берут бактериальные мазки, однако они используются для подбора антибиотика при вторично инфицированном поражении, а не для постановки диагноза; посевы часто стерильны или выявляют обычную кожную флору. УЗИ может помочь картировать распространенность ходов перед операцией. Биопсия проводится только в случаях, когда другой диагноз действительно находится под вопросом.

Тяжесть заболевания обычно фиксируют по стадии Hurley: стадия I — изолированные узлы или абсцессы без ходов и рубцевания; стадия II — рецидивирующие поражения с ходами и рубцеванием, разделенные участками нормальной кожи; стадия III — диффузное поражение всей области с множественными сообщающимися ходами. Стадия определяет выбор лечения наряду с активностью воспаления, локализацией поражений, выраженностью боли и рубцевания, сопутствующими состояниями, уже проведенной терапией и предпочтениями пациента — одна лишь стадия не определяет тактику ведения. Именно поэтому дерматолог оценивает всю пораженную область, а не только то поражение, которое болит сегодня.

Симптомы: как выглядит гидраденит суппуративный

• Глубокие болезненные узлы: плотные, болезненные образования, расположенные под кожей, а не на ее поверхности, часто появляющиеся за несколько дней до того, как что-либо становится заметным снаружи. Пациенты нередко описывают жгучее или колющее предвестниковое ощущение.
• Абсцессы: узлы, которые увеличиваются, становятся флюктуирующими и могут вскрываться, выделяя гной или кровянистую жидкость с выраженным запахом.
• Синусовые ходы (туннели): каналы, формирующиеся под кожей между очагами и периодически дренирующиеся. Их наличие означает переход от стадии Hurley I к стадии II.
• Двухголовчатые комедоны: парные черные точки с общей основой, характерный признак ранее воспаленной кожи.
• Рубцевание: плотные, напоминающие веревки или мостики рубцы, которые могут ограничивать движение, если пересекают подмышечную впадину или пах.
• Боль и отделяемое: нередко доминирующая жалоба. Постоянные выделения требуют повязок и могут затруднять работу и интимную жизнь.

Поражения обычно двусторонние и рецидивируют в одних и тех же местах. Течение волнообразное: периоды относительного затишья чередуются с обострениями, которые могут провоцироваться трением, жарой, стрессом или менструальным циклом.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Фурункулы и карбункулы: обычные фурункулы обычно одиночные, разрешаются после дренирования и антибиотикотерапии и не рецидивируют в одних и тех же складках годами.
• Эпидермоидные и волосяные кисты: подвижные, четко отграниченные, часто с центральным пунктумом, и не воспаляются, если не разорвутся.
• Вульгарные угри: поражают лицо, грудь и спину — зоны, богатые кожным салом, а не кожные складки — и не образуют ходов.
• Кожная болезнь Крона: перианальные свищи могут выглядеть идентично; различают их кишечные симптомы и эндоскопия, и оба состояния могут сосуществовать.
• Пилонидальный синус: ограничен межъягодичной складкой, хотя может сопровождать HS.
• Глубокая грибковая инфекция, актиномикоз, венерическая лимфогранулема: редкие причины, но учитываются в атипичных или резистентных к лечению случаях.

Риски: почему гидраденит суппуративный следует лечить

HS — это не самоограничивающееся неприятное состояние. Нелеченное заболевание рубцуется, а рубцевание необратимо: сформировавшиеся ходы не закрываются только медикаментозной терапией, а контрактуры в подмышечной области или паху могут навсегда ограничивать движения. Обширное заболевание может приводить к лимфедеме пораженной конечности.

Бремя для качества жизни — одно из самых высоких в дерматологии. Хроническая боль, зловонное отделяемое и поражения в интимных областях тесно связаны с депрессией, тревогой и социальной изоляцией, и это следует обсуждать с врачом, а не терпеть.

Длительно существующее тяжелое перианальное или ягодичное заболевание несет небольшой, но реальный риск развития плоскоклеточного рака в пределах хронически воспаленной ткани. Это редкое, но потенциально агрессивное осложнение, которое легко пропустить на уже рубцованной и дренирующей коже. Новая язва, которая не заживает, быстро растущий узел, появившееся кровотечение, нарастающая боль или изменение характера отделяемого должны быть незамедлительно оценены. Это одна из причин, по которой многолетнее заболевание должно оставаться под наблюдением специалиста, а не вестись самостоятельно.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к дерматологу, если применимо любое из следующих:

• Болезненные узлы рецидивируют в подмышечных впадинах, паху, ягодицах или под молочными железами.
• Вам более одного раза лечили «рецидивирующие фурункулы» в одном и том же месте.
• Из поражения выделяется жидкость, или между двумя очагами сформировался канал.
• Формируется рубцевание, или движение в пораженной складке становится ограниченным.
• Состояние влияет на настроение, сон, работу или отношения.

Повторные разрез и дренирование требуют отдельного предупреждения. Это снижает давление в остром абсцессе и иногда необходимо, но не влияет на течение заболевания, рецидив в том же месте встречается часто, а каждый эпизод усиливает рубцевание. Самостоятельное дренирование поражений в домашних условиях сопряжено с риском более глубокой инфекции и выраженного рубцевания, и этого делать не следует.

Лечение: современные стратегии при гидрадените суппуративном

Лечение выбирают по стадии Hurley и по активности заболевания; обычно одновременно используют несколько подходов.

• Общие меры: прекращение курения и снижение избыточной массы тела рекомендованы и могут уменьшить бремя заболевания, хотя величина эффекта различается у разных людей и ни один из этих факторов не гарантирует улучшения ответа на каждое лечение. Помогают щадящее очищение, свободная одежда и уменьшение трения, а также адекватное лечение боли вместо ее терпеливого перенесения.
• Местная терапия: местный клиндамицин используют при легком, локализованном течении, хотя его польза ограничена — он мало влияет на глубокие узлы и абсцессы, а повторные курсы поднимают вопрос о бактериальной резистентности. Антисептические средства для мытья применяются как дополнение.
• Системная терапия: пероральные тетрациклины используют при более распространенном легком и умеренном заболевании. Комбинация клиндамицина с рифампицином является хорошо зарекомендовавшей себя линией второй очереди. Гормональные препараты, такие как комбинированные оральные контрацептивы или спиронолактон, подходят отобранным пациенткам, а метформин в некоторых случаях используется как вспомогательное средство.
• Биологическая терапия: адалимумаб, ингибитор TNF, был первым биологическим препаратом, одобренным для лечения HS средней и тяжелой степени, а вслед за ним появились ингибиторы IL-17 секукинумаб и бимекизумаб, с дальнейшими препаратами в разработке. Регистрация и доступность различаются по странам, как и критерии, определяющие, какие пациенты могут их получать — действующие местные рекомендации и решают, является ли какой-либо из этих вариантов подходящим для конкретного пациента. У подходящих пациентов они могут значительно уменьшать воспалительные поражения и боль, хотя у многих ответ частичный, и ни один из них не устраняет уже сформировавшиеся ходы и рубцы.
• Процедуры и хирургия: инъекция кортикостероида в очаг позволяет купировать отдельные воспаленные узлы. Дероофинг удаляет крышу хода и оставляет основание для заживления; частота рецидива в обработанной зоне варьирует в зависимости от поражения, локализации и длительности наблюдения и остается возможной. Ни одна операция не излечивает основное заболевание: хирургия устраняет уже сформировавшиеся ходы и рубцы, тогда как сам воспалительный процесс по-прежнему требует медикаментозного лечения. Широкое иссечение всей пораженной области используют при отобранных обширных случаях. Оба варианта возможны при стойких ходах более чем на одной стадии Hurley, и ни один не гарантирует излечения. Лазерная эпиляция (Nd:YAG с длинным импульсом) и лазер CO₂ используются в отдельных случаях.

HS — это длительное заболевание, и лечение измеряется месяцами, а не неделями. Медикаментозная терапия контролирует воспаление и предотвращает новое повреждение; она не устраняет уже сформировавшиеся ходы и рубцы, что является самым веским аргументом в пользу раннего начала лечения.

Профилактика: снижение частоты обострений

• Бросьте курить. Наиболее последовательно подтвержденный модифицируемый фактор.
• Снижайте трение: свободная, дышащая одежда; избегайте тесных поясов и швов, пересекающих пораженные складки.
• Контролируйте массу тела и метаболическое здоровье, при необходимости — с медицинской поддержкой.
• Избегайте агрессивного бритья или восковой эпиляции пораженных областей во время активного заболевания; вместо этого обсудите с дерматологом лазерное уменьшение роста волос.
• Не выдавливайте и не вскрывайте поражения; при болезненном абсцессе обращайтесь за лечением.
• Продолжайте наблюдение у специалиста, даже в спокойные периоды, чтобы лечение можно было усилить до накопления повреждений.

При раннем распознавании, последовательном лечении и внимании к курению и массе тела большинство людей с гидраденитом суппуративным могут взять заболевание под контроль и избежать рубцевания, которое делает его инвалидизирующим. Обычно препятствием является задержка в постановке диагноза, а не отсутствие эффективного лечения.