Syphilis cutanée (CIM-10 : A51) 🚨

Syphilis cutanée : signes cutanés d’une infection traitable

La syphilis est une infection causée par la bactérie Treponema pallidum, transmise lors de contacts sexuels et, pendant la grossesse, de la mère à l’enfant. Elle touche l’ensemble de l’organisme, mais c’est au niveau de la peau qu’elle devient le plus souvent visible, et la reconnaissance de ces signes conduit habituellement au diagnostic.

La syphilis a été qualifiée de grande imitatrice, et ce nom est mérité : son éruption peut ressembler à un pityriasis rosé, un psoriasis en gouttes, un exanthème viral ou une réaction médicamenteuse, et elle est fréquemment confondue avec l’un ou l’autre. Cela compte, car cette infection est entièrement curable par antibiotiques, et parce qu’elle ne disparaît pas spontanément même lorsque l’éruption cutanée régresse.

Les taux ont nettement augmenté dans de nombreux pays au cours de la dernière décennie, y compris chez des personnes qui ne se considèrent pas à risque. Cette page porte sur une infection fréquente et traitable, et non sur une affection rare ; le fait de l’acquérir ne dit rien du caractère ou de l’hygiène d’une personne.

Les stades et ce que montre la peau

La syphilis non traitée évolue par stades, et les signes cutanés diffèrent à chaque étape.

• Syphilis primaire : un ulcère — le chancre — apparaît au point d’entrée de la bactérie, en moyenne environ trois semaines après l’exposition, bien que l’intervalle varie d’environ dix jours à trois mois. Il est typiquement unique et indolore, mais ni l’un ni l’autre n’est constant : les chancres peuvent être douloureux, d’aspect atypique ou multiples, et un ulcère douloureux n’exclut pas une syphilis. Il est ferme, rond, à base propre et bord surélevé induré, le plus souvent sur les organes génitaux, l’anus ou la bouche. Parce qu’il ne fait pas mal et peut être interne, il est souvent méconnu. Il cicatrise spontanément en quelques semaines, ce qui ne correspond pas à une guérison : l’infection persiste.
• Syphilis secondaire : quelques semaines à quelques mois plus tard, une éruption diffuse apparaît. Elle n’est généralement pas prurigineuse, se compose de macules et papules plates et légèrement surélevées, de couleur cuivrée-rouge ou brunâtre, et atteint souvent les paumes et les plantes — une localisation qui constitue l’un des indices les plus utiles, bien qu’elle ne soit pas présente dans tous les cas et que d’autres éruptions puissent également toucher ces zones. Des plaques muqueuses verruqueuses et humides (condylomes lata) peuvent apparaître dans les plis cutanés et autour des organes génitaux, avec des ulcères buccaux indolores, des adénopathies, de la fièvre et un malaise général. Une alopécie peut survenir, et lorsqu’elle prend l’aspect parcheminé en « pelade mitée », elle constitue un indice diagnostique utile — mais il s’agit d’un indice plutôt que d’un signe attendu dans tous les cas. Ce stade est très contagieux.
• Syphilis latente : les signes régressent et l’infection devient silencieuse, détectable uniquement par des analyses sanguines. Elle peut persister ainsi pendant des années.
• Syphilis tertiaire : aujourd’hui rare là où le dépistage et le traitement sont disponibles. Des années plus tard, elle peut atteindre le cœur et les gros vaisseaux, le système nerveux, et provoquer des lésions cutanées et osseuses destructrices appelées gommes.

Facteurs prédisposants : comment la syphilis se transmet

• Contacts sexuels avec une personne présentant une lésion infectieuse, y compris lors de rapports vaginaux, anaux et oraux. Les préservatifs réduisent le risque de manière substantielle mais ne l’éliminent pas, car des lésions peuvent se situer en dehors de la zone couverte.
• Contact direct avec un chancre ou une lésion secondaire, voie par laquelle l’infection se transmet. Elle pénètre par les muqueuses ou par des brèches cutanées, souvent microscopiques plutôt que visibles.
• Grossesse : l’infection traverse le placenta et peut entraîner une syphilis congénitale, une fausse couche ou une mortinaissance. C’est pourquoi le dépistage de la syphilis fait partie du suivi prénatal de routine dans la plupart des pays, et pourquoi le traitement pendant la grossesse est urgent.
• Exposition au sang, rare là où les produits sanguins sont dépistés.
• Co-infection par le VIH, suffisamment fréquente pour qu’un diagnostic de l’un entraîne un dépistage de l’autre.

La syphilis ne s’attrape pas par les sièges de toilettes, les couverts partagés, les piscines ou les contacts ordinaires.

Diagnostic : comment la syphilis cutanée est diagnostiquée

Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique et la sérologie ensemble. Aucun de ces éléments ne suffit à lui seul : l’éruption est trop variable pour être diagnostiquée sur l’apparence, et une seule analyse sanguine n’est pas suffisante non plus. Deux types de tests sont utilisés conjointement : un test tréponémique, qui détecte les anticorps dirigés contre l’organisme et reste généralement positif à vie — il ne distingue donc pas une infection en cours d’une infection traitée des années auparavant — et un test non tréponémique tel que le RPR ou le VDRL, dont le taux est censé diminuer après le traitement et qui sert au suivi. Cette diminution peut être lente, incomplète ou absente chez certaines personnes ; les résultats sont donc interprétés en fonction du stade et du titre initial, plutôt que d’attendre une négativation du test.

Le suivi fonctionne de la même manière. Le titre après traitement est comparé au titre de base prélevé avant celui-ci, et interprété à la lumière du stade auquel se trouvait l’infection ; les intervalles de répétition suivent les recommandations actuelles plutôt qu’un calendrier fixe, et diffèrent selon qu’il s’agit d’une maladie précoce ou latente.

Lorsqu’une lésion est présente, un prélèvement peut parfois être examiné directement en microscopie à fond noir ou testé par PCR, ce qui peut confirmer le diagnostic avant l’apparition des anticorps. L’accessibilité varie selon les structures, la microscopie à fond noir n’est pas utilisée sur les lésions buccales parce que des tréponèmes non pathogènes y vivent, et un résultat négatif n’exclut pas l’infection. Un dépistage des autres infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH, est proposé au même moment.

Un point pratique mérite d’être souligné. Un test négatif très précoce dans l’infection ne l’exclut pas, car les anticorps mettent du temps à apparaître — d’où la nécessité d’un contrôle lorsque l’exposition est récente.

Symptômes : à quoi ressemble la syphilis cutanée

• Un ulcère indolore à bord ferme, sur les organes génitaux, l’anus ou la bouche, apparaissant quelques semaines après l’exposition et cicatrisant spontanément.
• Une éruption diffuse non prurigineuse, cuivrée-rouge ou brune, plane ou légèrement surélevée.
• Une atteinte des paumes et des plantes, localisation généralement épargnée par les éruptions banales — utile comme indice plutôt que comme preuve.
• Des plaques surélevées humides dans les plis cutanés chauds et autour des organes génitaux et de l’anus.
• Des ulcères indolores ou des plages grisâtres à l’intérieur de la bouche.
• Une alopécie en plaques du cuir chevelu, des sourcils ou de la barbe, décrite comme une pelade mitée.
• Des ganglions augmentés de volume, de la fièvre, un mal de gorge, des céphalées et une fatigue, accompagnant l’éruption.

Diagnostic différentiel : écarter les autres affections

• Pityriasis rosé : une plaque initiale suivie d’une éruption ovale le long des lignes de tension cutanées, épargnant les paumes et les plantes. Voir pityriasis rosea.
• Psoriasis en gouttes : petites plaques squameuses en forme de gouttes, souvent après une infection pharyngée.
• Exanthème viral ou primo-infection VIH : les deux peuvent paraître similaires, et dans les deux cas il faut tester plutôt que supposer.
• Éruption médicamenteuse : généralement prurigineuse, avec un lien temporel clair avec un nouveau traitement.
• Lichen plan : papules prurigineuses violacées à sommet plat, souvent avec des stries blanches réticulées. Voir lichen planus.
• Herpès génital : vésicules groupées douloureuses et ulcères, contrairement au chancre indolore. Voir genital herpes.

Risques : pourquoi la syphilis doit être traitée

Le fait central concernant la syphilis est que les signes disparaissent, mais pas l’infection. Un chancre cicatrise, une éruption secondaire s’estompe, et une personne qui n’a pas été testée peut raisonnablement conclure que tout cela est passé. Ce n’est pas le cas.

Non traitée, l’infection peut, au fil des années, atteindre le cœur et les gros vaisseaux ainsi que le système nerveux, où elle peut provoquer un AVC, une méningite, une perte auditive, une baisse visuelle et des troubles cognitifs. Des atteintes neurologiques et oculaires peuvent aussi survenir précocement, et pas uniquement aux stades tardifs, ce qui explique pourquoi toute apparition de symptômes visuels ou auditifs chez une personne atteinte de syphilis doit être évaluée sans délai.

Pendant la grossesse, les conséquences sont immédiates. La syphilis congénitale entraîne une fausse couche, une mortinaissance, une prématurité et des atteintes graves chez le nouveau-né ; le dépistage et le traitement maternels préviennent la grande majorité des cas, à condition que le traitement soit instauré suffisamment tôt pendant la grossesse, qu’il soit adapté au stade, qu’un suivi soit réalisé et qu’une réinfection soit évitée.

Une personne est contagieuse pour ses partenaires sexuels pendant les stades primaire et secondaire, et peut le rester au début de la phase latente, en particulier lorsqu’il existe des lésions muqueuses ou récentes. L’infectiosité diminue nettement aux stades latents plus tardifs. C’est pourquoi la notification des partenaires fait partie du traitement plutôt que d’être une mesure optionnelle.

Conduite à tenir : quand et comment consulter

Faites-vous dépister si vous développez un ulcère génital, anal ou buccal indolore ; si apparaît une éruption diffuse non prurigineuse, en particulier avec atteinte des paumes et des plantes ; si un partenaire a été diagnostiqué ; ou tout simplement si vous souhaitez le savoir. Les services de santé sexuelle testent la syphilis de manière routinière et traitent les résultats de façon confidentielle ; le coût, la possibilité d’un dépistage anonyme et les modalités de notification des partenaires varient selon les pays.

N’attendez pas qu’un ulcère ou une éruption disparaisse pour penser que la situation se résout, et ne prenez pas d’antibiotiques restants : un traitement insuffisant peut atténuer les signes sans guérir l’infection et compliquer le diagnostic ultérieur.

Traitement : stratégies modernes de prise en charge de la syphilis

• Pénicilline G benzathine par injection : traitement de référence, avec un nombre de doses dépendant du stade. Elle n’est pas suffisante en cas d’atteinte du système nerveux, des yeux ou des oreilles : ces situations nécessitent une évaluation spécialisée urgente, ainsi qu’un examen du liquide céphalorachidien lorsqu’une neurosyphilis est suspectée. Le traitement est alors orienté vers la neurosyphilis, avec pénicilline G cristalline aqueuse intraveineuse lorsqu’elle est indiquée, plutôt que le schéma utilisé pour les formes non compliquées. Aucune résistance cliniquement significative à la pénicilline n’a été mise en évidence chez cet organisme, contrairement à plusieurs autres infections. Cela ne rend pas l’échec thérapeutique impossible — une réinfection, un traitement insuffisant ou des circonstances inhabituelles doivent malgré tout être évalués.
• Alternatives en cas d’allergie à la pénicilline, telles que la doxycycline, utilisées en dehors de la grossesse. Pendant la grossesse, la pénicilline est le seul traitement dont l’efficacité pour prévenir la syphilis congénitale est établie ; en cas d’allergie confirmée ou fortement suspectée, une désensibilisation suivie de pénicilline est réalisée sous supervision spécialisée.
• Réaction de Jarisch–Herxheimer : fièvre, frissons et courbatures dans les heures suivant la première dose sont fréquents et attendus, dus à la mort rapide de l’agent infectieux plutôt qu’à une allergie au médicament. Elle débute généralement dans les heures qui suivent et se résout en environ une journée, avec une prise en charge symptomatique. Pendant la grossesse, elle peut provoquer des contractions ou une souffrance fœtale, ce qui justifie une surveillance — mais ce n’est pas une raison de différer ou de suspendre le traitement, et des symptômes sévères ou inhabituels à tout moment nécessitent une évaluation. Elle doit être expliquée à l’avance.
• Contrôles biologiques de suivi à intervalles définis pour suivre la réponse sérologique, ce qui permet de détecter un échec thérapeutique ou une réinfection. Aucun test sanguin ne prouve directement l’éradication de l’agent.
• Notification et dépistage des partenaires, pris en charge par les services — dans de nombreux endroits, cela peut se faire sans vous nommer, même si les modalités varient.
• Dépistage des autres infections sexuellement transmissibles, en particulier le VIH.

Prévention

• Utilisez des préservatifs, en gardant à l’esprit qu’ils réduisent le risque sans l’éliminer.
• Faites-vous dépister régulièrement si vous avez de nouveaux partenaires ou plusieurs partenaires ; le dépistage systématique est la principale raison pour laquelle les cas sont détectés précocement.
• Faites-vous dépister pendant la grossesse, ce qui fait partie du suivi prénatal standard dans la plupart des pays.
• Informez et traitez les partenaires afin d’éviter une réinfection après un traitement réussi.
• Terminez le traitement complet et présentez-vous aux contrôles biologiques de suivi.
• Rappelez-vous qu’une infection ancienne n’immunise pas — la syphilis peut être contractée à nouveau après guérison.

La syphilis fait partie des infections les plus significatives, et aussi des plus aisément curables. Presque tous les dommages qu’elle provoque résultent du fait qu’on ignore sa présence.

Image : CDC, Public Health Image Library #25702.