Кожный сифилис (МКБ-10: A51) 🚨

Кожный сифилис: кожные признаки излечимой инфекции

Сифилис — это инфекция, вызываемая бактерией Treponema pallidum, передающаяся при половом контакте и, во время беременности, от матери ребенку. Он поражает весь организм, но именно на коже чаще всего становится заметным, и распознавание этих признаков обычно приводит к постановке диагноза.

Сифилис называют великим имитатором, и это название вполне заслужено: его сыпь может напоминать розовый лишай, каплевидный псориаз, вирусную экзантему или лекарственную реакцию, и его нередко принимают за любое из этих состояний. Это важно, потому что инфекция полностью излечима антибиотиками, а также потому, что она не проходит сама по себе, даже если сыпь исчезает.

За последнее десятилетие заболеваемость существенно выросла во многих странах, включая людей, которые не считают себя в группе риска. Эта страница посвящена распространенной, излечимой инфекции, а не редкому заболеванию, и факт заражения ничего не говорит о характере человека или его гигиене.

Стадии и что проявляется на коже

Нелеченый сифилис проходит через стадии, и кожные проявления на каждой из них различаются.

• Первичный сифилис: На месте проникновения бактерии появляется язва — шанкр — в среднем примерно через три недели после заражения, хотя интервал варьирует от около десяти дней до трех месяцев. Обычно он одиночный и безболезненный, но ни то, ни другое не является обязательным: шанкры могут быть болезненными, иметь атипичный вид или быть множественными, и болезненная язва не исключает сифилис. Шанкр плотный, округлый, с чистым дном и приподнятым уплотненным краем, чаще всего на гениталиях, в области ануса или во рту. Поскольку он не болит и может располагаться внутри, его часто пропускают. Он заживает самостоятельно в течение нескольких недель, что не означает выздоровление: инфекция продолжается.
• Вторичный сифилис: Через несколько недель или месяцев появляется распространенная сыпь. Обычно она не зудит, состоит из медно-красных или буроватых плоских и слегка приподнятых пятен и часто поражает ладони и подошвы — это один из наиболее полезных диагностических признаков, хотя он присутствует не во всех случаях, и другие высыпания также могут затрагивать эти зоны. В складках кожи и вокруг гениталий могут появляться влажные бородавчатоподобные бляшки (condylomata lata), а также безболезненные язвы во рту, увеличенные лимфатические узлы, лихорадка и общее недомогание. Может возникать выпадение волос, и когда оно принимает очаговый «изъеденный молью» характер, это полезный диагностический признак — но именно признак, а не обязательная находка в каждом случае. Эта стадия высоко заразна.
• Латентный сифилис: Признаки стихают, и инфекция становится скрытой, выявляемой только при помощи анализов крови. В таком состоянии она может сохраняться годами.
• Третичный сифилис: Сейчас встречается редко там, где доступны обследование и лечение. Спустя годы он может повреждать сердце и сосуды, нервную систему, а также вызывать разрушительные кожные и костные поражения, называемые гуммами.

Предрасполагающие факторы: как передается сифилис

• Половый контакт с человеком, у которого есть инфекционное поражение, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Презервативы существенно снижают риск, но не устраняют его полностью, поскольку очаги могут располагаться вне области покрытия.
• Прямой контакт с шанкром или вторичным поражением, через который инфекция и передается. Она проникает через слизистые оболочки или через микроповреждения кожи, которые часто бывают микроскопическими и не видны глазом.
• Беременность: Инфекция передается ребенку и может вызвать врожденный сифилис, выкидыш или мертворождение. Именно поэтому в большинстве стран обследование на сифилис входит в рутинное антенатальное наблюдение, а лечение во время беременности является срочным.
• Контакт с кровью, что редко в условиях скрининга донорской крови и ее продуктов.
• Коинфекция ВИЧ, которая встречается достаточно часто, чтобы при выявлении одной инфекции обследовать и на другую.

Сифилис не передается через сиденья унитаза, общую столовую посуду, бассейны или случайный бытовой контакт.

Диагностика: как диагностируется кожный сифилис

Диагноз основывается на клинической оценке и серологии одновременно. Ни один из этих методов по отдельности не является достаточным: сыпь слишком вариабельна, чтобы ставить диагноз только по внешнему виду, и ни один анализ крови сам по себе не является достаточным. Используют два типа тестов: трепонемный тест, выявляющий антитела к возбудителю и обычно остающийся положительным пожизненно — поэтому он не различает текущую инфекцию и инфекцию, леченную много лет назад, — и нетрепонемный тест, такой как RPR или VDRL, уровень которого после лечения должен снижаться и по которому отслеживают эффективность терапии. Это снижение может быть медленным, неполным или отсутствовать у некоторых людей, поэтому результаты интерпретируют с учетом стадии и исходного титра, а не ожидая, что тест станет отрицательным.

Наблюдение после лечения проводится по тому же принципу. Титр после терапии сравнивают с исходным титром, определенным до лечения, и оценивают с учетом стадии инфекции; интервалы повторных исследований определяются действующими рекомендациями, а не фиксированным графиком, и различаются при раннем и латентном заболевании.

При наличии поражения материал из него иногда можно исследовать непосредственно методом темнопольной микроскопии или протестировать методом ПЦР, что позволяет подтвердить диагноз до появления антител. Доступность отличается в зависимости от службы, темнопольную микроскопию не используют для поражений в полости рта, поскольку там присутствуют безвредные трепонемы, и отрицательный результат не исключает инфекцию. Одновременно предлагают обследование на другие инфекции, передающиеся половым путем, включая ВИЧ.

Один практический момент заслуживает особого внимания. Отрицательный тест на очень ранней стадии инфекции не исключает сифилис, поскольку антителам требуется время, чтобы появиться, — поэтому при недавнем контакте назначают повторное исследование.

Симптомы: как выглядит кожный сифилис

• Безболезненная язва с плотным краем, на гениталиях, в области ануса или во рту, возникающая через несколько недель после заражения и заживающая самостоятельно.
• Распространенная сыпь без зуда, медно-красная или коричневая, плоская или слегка приподнятая.
• Поражение ладоней и подошв, области, которую большинство повседневных высыпаний не затрагивает — это полезно как ориентир, но не как доказательство.
• Влажные приподнятые бляшки в теплых складках кожи и вокруг гениталий и ануса.
• Безболезненные язвы или серые пятна внутри полости рта.
• Очаговое выпадение волос на коже головы, бровях или бороде, описываемое как «изъеденное молью».
• Увеличение лимфатических узлов, лихорадка, боль в горле, головная боль и утомляемость, сопровождающие сыпь.

Дифференциальная диагностика: исключение других заболеваний

• Розовый лишай: Материнская бляшка с последующей овальной сыпью по линиям кожи, без поражения ладоней и подошв. См. розовый лишай.
• Каплевидный псориаз: Мелкие шелушащиеся каплевидные бляшки, часто после инфекции горла.
• Вирусная экзантема или заболевание при сероконверсии ВИЧ: Оба состояния могут выглядеть похоже, и в обоих случаях основанием является обследование, а не предположение.
• Лекарственная сыпь: Обычно зудящая, с явной временной связью с началом приема нового препарата.
• Красный плоский лишай: Зудящие фиолетоватые плоские папулы, часто с белыми сетчатыми линиями. См. красный плоский лишай.
• Генитальный герпес: Болезненные сгруппированные пузырьки и язвы, в отличие от безболезненного шанкра. См. генитальный герпес.

Риски: почему сифилис необходимо лечить

Главный факт о сифилисе состоит в том, что признаки исчезают, а инфекция — нет. Шанкр заживает, вторичная сыпь бледнеет, и человек, который не проходил обследование, может обоснованно решить, что все прошло. Но это не так.

Без лечения инфекция в течение лет может поражать сердце и крупные сосуды, а также нервную систему, где она может вызывать инсульт, менингит, снижение слуха, ухудшение зрения и когнитивные изменения. Неврологическое и глазное поражение может возникать и на ранних стадиях, а не только при позднем заболевании, поэтому новые нарушения зрения или слуха у пациента с сифилисом требуют незамедлительной оценки.

Во время беременности последствия наступают немедленно. Врожденный сифилис вызывает выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелый вред новорожденному, а обследование и лечение матери предотвращают подавляющее большинство случаев, если терапия начата достаточно рано, соответствует стадии заболевания, проводится с последующим наблюдением, а повторное заражение исключено.

Человек заразен для половых партнеров в первичной и вторичной стадиях, а также может сохранять заразность при раннем латентном сифилисе, особенно если имеются слизисто-кожные поражения или они были недавно. Заразность существенно снижается на поздних латентных стадиях. Именно поэтому уведомление партнеров является частью лечения, а не необязательным дополнением.

Тактика: когда и как обращаться за помощью

Обратитесь за обследованием, если у вас появилась безболезненная язва на гениталиях, в области ануса или во рту; если появилась распространенная сыпь без зуда, особенно с поражением ладоней и подошв; если партнеру поставлен диагноз; или просто если вы хотите знать. Службы сексуального здоровья routinely test на сифилис и конфиденциально лечат результаты; стоимость, возможность анонимного тестирования и способы уведомления партнеров различаются в зависимости от страны.

Не ждите, пока язва или сыпь исчезнут как признак того, что все проходит, и не принимайте оставшиеся антибиотики: недостаточный курс может подавить признаки, не излечив инфекцию, и осложнить последующую диагностику.

Лечение: современные стратегии при сифилисе

• Бензатин бензилпенициллин G в инъекциях является стандартным лечением, а число доз зависит от стадии. Он не является достаточным при поражении нервной системы, глаз или ушей: такие случаи требуют срочной специализированной оценки и исследования спинномозговой жидкости, если подозревается нейросифилис. Затем лечение направляют на нейросифилис, применяя внутривенный водный кристаллический пенициллин G, когда это показано, а не режим, используемый при неосложненном заболевании. У этого возбудителя не установлено клинически значимой устойчивости к пенициллину, в отличие от ряда других инфекций. Это не делает неудачу лечения невозможной — повторное заражение, недостаточный курс или необычные обстоятельства все равно требуют оценки.
• Альтернативы при аллергии на пенициллин, такие как доксициклин, используют вне беременности. Во время беременности пенициллин является единственным лечением с доказанной эффективностью для предотвращения врожденного сифилиса, поэтому при подтвержденной или strongly suspected аллергии проводят десенсибилизацию с последующим назначением пенициллина под наблюдением специалиста.
• Реакция Яриша—Герксгеймера: Лихорадка, озноб и ломота в течение нескольких часов после первой дозы — частое и ожидаемое явление, обусловленное быстрым гибелью возбудителя, а не аллергией на препарат. Обычно она начинается в течение нескольких часов и проходит примерно в течение суток, лечение симптоматическое. Во время беременности она может провоцировать схватки или дистресс плода, поэтому требуется наблюдение — но это не причина отказываться от лечения или откладывать его, а тяжелые или необычные симптомы в любое время требуют оценки. О ней следует предупредить заранее.
• Контрольные анализы крови через определенные интервалы отслеживают серологический ответ, благодаря чему выявляют неэффективность лечения или повторное заражение. Ни один анализ крови не доказывает напрямую, что возбудитель элиминирован.
• Уведомление и обследование партнеров, с чем помогают службы — во многих местах это можно сделать без указания вашего имени, хотя порядок различается.
• Обследование на другие инфекции, передающиеся половым путем, особенно на ВИЧ.

Профилактика

• Используйте презервативы, понимая, что они снижают риск, а не устраняют его.
• Регулярно проходите обследование, если у вас новые или множественные партнеры; рутинный скрининг — основная причина раннего выявления случаев.
• Проходите обследование во время беременности, что является стандартом антенатального наблюдения в большинстве стран.
• Уведомляйте и лечите партнеров, чтобы после успешного курса не произошло повторного заражения.
• Завершайте полный курс и приходите на контрольные обследования.
• Помните, что перенесенная инфекция не дает иммунитета — сифилисом можно заразиться снова после излечения.

Сифилис — одна из наиболее значимых инфекций, и вместе с тем одна из наиболее просто излечимых. Почти весь вред, который он причиняет, связан с тем, что человек не знает о его наличии.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.