Kutant syfilis (ICD-10: A51) 🚨

Hudsyfilis: hudtegn ved en behandlingsbar infeksjon

Syfilis er en infeksjon forårsaket av bakterien Treponema pallidum, som overføres ved seksuell kontakt og, under graviditet, fra mor til barn. Den påvirker hele kroppen, men det er i huden den oftest blir synlig, og det å gjenkjenne disse tegnene er som regel det som fører til diagnosen.

Syfilis har blitt kalt den store imitatoren, og navnet er velfortjent: utslettet kan ligne pityriasis rosea, guttat psoriasis, et viralt eksantem eller en legemiddelreaksjon, og den blir jevnlig forvekslet med alle disse. Dette er viktig fordi infeksjonen er fullstendig kurerbar med antibiotika, og fordi den ikke går over av seg selv selv om utslettet gjør det.

Forekomsten har økt betydelig i mange land det siste tiåret, også blant personer som ikke oppfatter seg selv som i risikosonen. Dette er en side om en vanlig, behandlingsbar infeksjon heller enn en sjelden en, og ingenting ved å få den sier noe om en persons karakter eller hygiene.

Stadiene, og hva huden viser

Ubehandlet syfilis går gjennom stadier, og hudtegnene er ulike i hvert av dem.

• Primær syfilis: Et sår — sjankeren — oppstår der bakterien kom inn, i gjennomsnitt omtrent tre uker etter eksponering, selv om intervallet varierer fra rundt ti dager til tre måneder. Det er vanligvis enkeltstående og smertefritt, men ingen av delene er konstant: sjanker kan være smertefulle, atypiske i utseende eller multiple, og et smertefullt sår utelukker ikke syfilis. Det er fast, rundt, med ren bunn og opphøyet indurert kant, oftest på genitalia, anus eller i munnen. Fordi det ikke gjør vondt og kan være internt, blir det ofte oversett. Det gror av seg selv i løpet av noen uker, men dette er ikke tilfriskning: infeksjonen fortsetter.
• Sekundær syfilis: Noen uker til få måneder senere oppstår et utbredt utslett. Det er vanligvis ikke kløende, består av kobberrøde eller brunlige, flate og lett opphøyde flekker, og omfatter ofte håndflater og fotsåler — en fordeling som er et av de mer nyttige ledetrådene, selv om den ikke er til stede i alle tilfeller og andre utslett også kan affisere disse områdene. Fuktige vortelignende plakk (condylomata lata) kan oppstå i hudfolder og rundt genitaliene, sammen med smertefrie munnsår, hovne lymfeknuter, feber og generell sykdomsfølelse. Hårtap kan forekomme, og når det har den flekkvise «moth-eaten» formen, er det et nyttig diagnostisk tegn — men det er et tegn snarere enn et funn man skal forvente i hvert tilfelle. Dette stadiet er svært smittsomt.
• Latent syfilis: Tegnene avtar og infeksjonen blir stille, påvisbar bare ved blodprøver. Den kan forbli slik i årevis.
• Tertiær syfilis: Nå uvanlig der testing og behandling er tilgjengelig. År senere kan den skade hjertet og blodårene, nervesystemet og gi destruktive hud- og benskader kalt gummata.

Predisponerende faktorer: Hvordan syfilis overføres

• Seksuell kontakt med noen som har en infeksiøs lesjon, inkludert vaginalt, analt og oralt samleie. Kondomer reduserer risikoen betydelig, men eliminerer den ikke, fordi lesjonene kan sitte utenfor området de dekker.
• Direkte kontakt med en sjanker eller en sekundær lesjon, som er hvordan infeksjonen overføres. Den trenger inn gjennom slimhinner eller gjennom brudd i huden, som ofte er mikroskopiske snarere enn synlige.
• Graviditet: Infeksjonen overføres til barnet og kan forårsake kongenitt syfilis, spontanabort eller dødfødsel. Derfor er syfilistesting en del av rutinemessig svangerskapskontroll i de fleste land, og derfor er behandling i svangerskapet akutt.
• Blodeksponering, som er sjelden der blodprodukter screenes.
• Koinfeksjon med HIV, som er vanlig nok til at en diagnose av den ene utløser testing for den andre.

Syfilis smitter ikke fra toalettseter, delt bestikk, svømmebasseng eller tilfeldig kontakt.

Diagnostikk: Hvordan kutan syfilis diagnostiseres

Diagnosen bygger på klinisk vurdering og serologi sammen. Ingen av delene avgjør det alene: utslettet er for variabelt til å diagnostiseres ved utseende, og ingen enkelt blodprøve er heller tilstrekkelig. To typer tester brukes sammen: en treponemal test, som påviser antistoffer mot mikroben og vanligvis forblir positiv livet ut — så den skiller ikke en pågående infeksjon fra en som ble behandlet for år siden — og en ikke-treponemal test som RPR eller VDRL, hvis nivå forventes å falle etter behandling og brukes til oppfølging. Dette fallet kan være langsomt, ufullstendig eller fraværende hos noen, så resultatene tolkes opp mot stadium og utgangstiter, heller enn å forvente at testen blir negativ.

Oppfølging fungerer på samme måte. Titernivået etter behandling sammenlignes med utgangstiter tatt før behandling, og leses i lys av hvilket stadium infeksjonen var i; intervallene for gjentatt testing følger gjeldende retningslinjer heller enn en fast tidsplan, og varierer mellom tidlig og latent sykdom.

Når det foreligger en lesjon, kan materiale fra den noen ganger undersøkes direkte med mørkefeltsmikroskopi eller testes med PCR, noe som kan bekrefte diagnosen før antistoffer oppstår. Tilgjengeligheten varierer mellom tjenester, mørkefeltsmikroskopi brukes ikke på munnlesjoner fordi ufarlige treponemer lever der, og et negativt resultat utelukker ikke infeksjonen. Testing for andre seksuelt overførbare infeksjoner, inkludert HIV, tilbys samtidig.

Én praktisk opplysning fortjener vektlegging. En negativ test helt tidlig i infeksjonen utelukker ikke syfilis, fordi antistoffer bruker tid på å utvikle seg — derfor avtales en ny test når eksponeringen er nylig.

Symptomer: Hvordan kutan syfilis ser ut

• Et smertefritt sår med fast kant, på genitalia, anus eller i munnen, som oppstår noen uker etter eksponering og gror av seg selv.
• Et utbredt utslett som ikke klør, kobberrødt eller brunt, flatt eller lett opphøyd.
• Affeksjon av håndflater og fotsåler, et område de fleste dagligdagse utslett lar være i fred — nyttig som et tegn heller enn som bevis.
• Fuktige opphøyde plakk i varme hudfolder og rundt genitalia og anus.
• Smertefrie sår eller grålige flekker inne i munnen.
• Flekkvis hårtap i hodebunn, øyenbryn eller skjegg, beskrevet som møllspist.
• Hovne lymfeknuter, feber, sår hals, hodepine og fatigue, som følger utslettet.

Differensialdiagnose: Å utelukke andre tilstander

• Pityriasis rosea: En heraldflekk etterfulgt av et ovalt utslett langs hudlinjer, med sparing av håndflater og fotsåler. Se pityriasis rosea.
• Guttat psoriasis: Små skjellende dråpeformede plakk, ofte etter en halsinfeksjon.
• Viralt eksantem eller HIV-serokonversjonssykdom: Begge kan se like ut, og begge er grunner til å teste heller enn å anta.
• Legemiddelutslett: Vanligvis kløende, med klar tidsmessig sammenheng med en ny medikasjon.
• Lichen planus: Kløende violaceøse flattoppede papler, ofte med hvite blondeaktige linjer. Se lichen planus.
• Genital herpes: Smertefulle grupperte blemmer og sår, i motsetning til den smertefrie sjankeren. Se genital herpes.

Risikoer: Hvorfor syfilis må behandles

Det sentrale ved syfilis er at tegnene forsvinner og infeksjonen ikke gjør det. En sjanker gror, et sekundært utslett blekner, og noen som ikke har blitt testet kan med rimelighet konkludere med at det som var der, har gått over. Det har det ikke.

Ubehandlet kan infeksjonen over år påvirke hjertet og de store blodårene og nervesystemet, hvor den kan gi slag, meningitt, hørselstap, synstap og kognitive endringer. Nevrologisk og okulær affeksjon kan også oppstå tidlig, og ikke bare ved sen sykdom, noe som er én grunn til at nye syns- eller hørselsymptomer hos noen med syfilis vurderes raskt.

I svangerskap er konsekvensene umiddelbare. Kongenitt syfilis forårsaker spontanabort, dødfødsel, prematuritet og alvorlig skade hos nyfødt, og testing og behandling av mor forebygger det store flertallet av tilfeller, forutsatt at behandling gis tidlig nok i graviditeten, er adekvat for stadiet, følges opp, og reinfeksjon unngås.

En person er smittsom for seksuelle partnere i primær- og sekundærstadiet, og kan forbli det ved tidlig latent infeksjon, særlig der mukokutane lesjoner er til stede eller nylige. Smittsomheten avtar betydelig ved senere latent sykdom. Derfor er partnervarsling en del av behandlingen, ikke et valgfritt tillegg.

Taktikk: Når og hvordan du bør søke helsehjelp

Søk testing hvis du utvikler et smertefritt sår på genitalia, anus eller i munnen; hvis et utbredt utslett oppstår som ikke klør, særlig ett som involverer håndflater og fotsåler; hvis en partner har fått diagnosen; eller ganske enkelt hvis du vil vite det. Seksuelle helsetjenester tester rutinemessig for syfilis og behandler resultatene konfidensielt; hva det koster, om testing kan være anonym, og hvordan partnere varsles, varierer fra land til land.

Ikke vent på at et sår eller utslett skal forsvinne som tegn på at ting er i bedring, og ikke ta rester av antibiotika: en utilstrekkelig kur kan undertrykke tegnene uten å kurere infeksjonen og kompliserer senere diagnose.

Behandling: Moderne strategier for syfilis

• Benzatinpenicillin G som injeksjon er etablert behandling, med antall doser avhengig av stadiet. Den er ikke tilstrekkelig når nervesystemet, øynene eller ørene er involvert: slike presentasjoner krever akutt spesialistvurdering, og undersøkelse av cerebrospinalvæsken der nevrosyfilis er aktuell. Behandlingen rettes da mot nevrosyfilis, med intravenøs vandig krystallinsk penicillin G der det er indisert, heller enn regimet brukt ved ukomplisert sykdom. Ingen klinisk signifikant resistens mot penicillin er påvist hos denne mikroben, i motsetning til ved flere andre infeksjoner. Dette gjør ikke behandlingssvikt umulig — reinfeksjon, utilstrekkelig kur eller uvanlige omstendigheter må fortsatt vurderes.
• Alternativer ved penicillinallergi, som doksycyklin, brukes utenfor graviditet. I graviditet er penicillin den eneste behandlingen med etablert effekt for å forebygge kongenitt syfilis, så ved bekreftet eller sterkt mistenkt allergi gjennomføres desensibilisering etterfulgt av penicillin under spesialistoppsyn.
• Jarisch–Herxheimer-reaksjonen: Feber, frysninger og verk i løpet av timer etter første dose er vanlig og forventet, forårsaket av rask død av mikroben snarere enn av allergi mot legemiddelet. Den begynner vanligvis innen noen få timer og avtar i løpet av omtrent ett døgn, og behandles støttende. I graviditet kan den utløse rier eller fosterpåvirkning, så den overvåkes — men den er ikke en grunn til å holde tilbake eller utsette behandling, og alvorlige eller uvanlige symptomer til enhver tid trenger vurdering. Den bør forklares på forhånd.
• Oppfølgende blodprøver til faste intervaller følger serologisk respons, som er hvordan behandlingssvikt eller reinfeksjon oppdages. Ingen blodprøve beviser direkte at mikroben er borte.
• Partnervarsling og testing, som tjenestene hjelper med — mange steder kan dette gjøres uten at du navngis, selv om ordningene varierer.
• Testing for andre seksuelt overførbare infeksjoner, særlig HIV.

Forebygging

• Bruk kondom, og forstå at de reduserer risikoen heller enn å fjerne den.
• Test deg regelmessig hvis du har nye eller flere partnere; rutinemessig screening er hovedgrunnen til at tilfeller oppdages tidlig.
• Test under graviditet, som er standard svangerskapsomsorg i de fleste land.
• Varsle og behandle partnere slik at reinfeksjon ikke følger etter en vellykket kur.
• Fullfør hele kuren og møt opp til kontrollprøvene.
• Husk at tidligere infeksjon ikke gir immunitet — syfilis kan smittes igjen etter å ha blitt kurert.

Syfilis er blant de mer alvorlige infeksjonene, men også blant de mest direkte kurérbare. Nesten all skade den forårsaker, kommer av at man ikke vet at den er der.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.