Kutan syfilis (ICD-10: A51) 🚨

Cutan syfilis: hudtegn på en behandlingsbar infektion

Syfilis er en infektion forårsaget af bakterien Treponema pallidum, som overføres ved seksuel kontakt og under graviditet fra en mor til hendes barn. Den påvirker hele kroppen, men det er på huden, den oftest bliver synlig, og erkendelsen af disse tegn er som regel det, der fører til diagnosen.

Syfilis er blevet kaldt den store imitator, og navnet er fortjent: udslættet kan ligne pityriasis rosea, guttat psoriasis, et viralt exanthem eller en lægemiddelreaktion, og det forveksles jævnligt med dem alle. Det er vigtigt, fordi infektionen er fuldstændigt helbredelig med antibiotika, og fordi den ikke går i sig selv, selv om udslættet gør.

Forekomsten er steget markant i mange lande over det seneste årti, også blandt personer, der ikke anser sig selv for at være i risiko. Dette er en side om en hyppig, behandlingsbar infektion snarere end en sjælden en, og intet ved at få den siger noget om en persons karakter eller hygiejne.

Stadierne, og hvad huden viser

Ubehandlet syfilis bevæger sig gennem stadier, og hudtegnene er forskellige i hvert.

• Primær syfilis: Et sår — chanceren — opstår der, hvor bakterien trængte ind, i gennemsnit omkring tre uger efter eksponering, selv om intervallet spænder fra omkring ti dage til tre måneder. Det er typisk enkelt og smertefrit, men ingen af delene er konstant: chancere kan være smertefulde, atypiske i udseende eller multiple, og et smertefuldt sår udelukker ikke syfilis. Det er fast, rundt, med ren base og hævet, indureret rand, oftest på genitalier, anus eller i munden. Fordi det ikke gør ondt og kan være internt, overses det ofte. Det heler af sig selv over nogle få uger, men det er ikke helbredelse: infektionen fortsætter.
• Sekundær syfilis: Uger til få måneder senere opstår et udbredt udslæt. Det er sædvanligvis ikke kløende, består af kobberrøde eller brunlige flade og let hævede pletter, og involverer ofte håndflader og fodsåler — en fordeling, som er et af de mere nyttige spor, selv om det ikke ses i alle tilfælde, og andre udslæt kan også påvirke disse områder. Fugtige vorte-lignende plaques (condylomata lata) kan opstå i hudfolder og omkring genitalierne sammen med smertefrie mundsår, hævede lymfeknuder, feber og almen utilpashed. Hårtab kan forekomme, og når det har den pletvise “moth-eaten” form, er det et nyttigt diagnostisk spor — men det er et spor snarere end et træk, man kan forvente i hvert tilfælde. Dette stadie er meget smitsomt.
• Latent syfilis: Tegnene aftager, og infektionen bliver tavs og kan kun påvises ved blodprøver. Den kan forblive sådan i årevis.
• Tertiær syfilis: Nu sjælden, hvor test og behandling er tilgængelige. År senere kan den skade hjertet og blodkarrene, nervesystemet og medføre destruktive hud- og knoglelæsioner kaldet gummaer.

Disposition: Hvordan syfilis overføres

• Seksuel kontakt med en person, der har en infektiøs læsion, herunder vaginalt, analt og oralt sex. Kondomer reducerer risikoen betydeligt, men eliminerer den ikke, fordi læsioner kan sidde uden for det område, de dækker.
• Direkte kontakt med en chancre eller en sekundær læsion, hvilket er måden, infektionen overføres på. Den trænger ind gennem slimhinder eller via brud i huden, som ofte er mikroskopiske og ikke synlige.
• Graviditet: Infektionen overføres til barnet og kan give medfødt syfilis, spontan abort eller dødfødsel. Derfor indgår syfilistest i rutinemæssig svangreomsorg i de fleste lande, og derfor er behandling under graviditet akut.
• Blodeksponering, som er sjælden, hvor blodprodukter screenes.
• Koinfektion med HIV, som er hyppig nok til, at en diagnose af den ene medfører test for den anden.

Syfilis smitter ikke fra toiletsæder, fælles bestik, svømmebassiner eller almindelig kontakt.

Diagnostik: Hvordan kutan syfilis diagnosticeres

Diagnosen bygger på klinisk vurdering og serologi sammen. Ingen af delene er tilstrækkelig alene: udslættet er for variabelt til at diagnosticere ved udseende, og ingen enkelt blodprøve er heller nok. To typer test anvendes sammen: en treponemal test, som påviser antistoffer mod organismen og som regel forbliver positiv resten af livet — så den skelner ikke mellem en aktuel infektion og en, der blev behandlet for år siden — og en ikke-treponemal test såsom RPR eller VDRL, hvis niveau forventes at falde efter behandling og bruges til opfølgning. Dette fald kan være langsomt, ufuldstændigt eller fraværende hos nogle, så resultaterne fortolkes i forhold til stadiet og start-titeren snarere end ud fra en forventning om, at testen bliver negativ.

Opfølgning fungerer på samme måde. Titeren efter behandling sammenlignes med baseline-titeren taget før behandling og vurderes i lyset af det stadie, infektionen var i; intervallerne for gentagelse følger aktuelle retningslinjer snarere end en fast tidsplan og varierer mellem tidlig og latent sygdom.

Hvor der foreligger en læsion, kan materiale herfra undertiden undersøges direkte med mørkefeltsmikroskopi eller testes med PCR, hvilket kan bekræfte diagnosen, før antistoffer opstår. Tilgængeligheden varierer mellem tjenester, mørkefeltsmikroskopi anvendes ikke på mundlæsioner, fordi harmløse treponemer lever der, og et negativt resultat udelukker ikke infektionen. Test for andre seksuelt overførte infektioner, inklusive HIV, tilbydes samtidig.

Et praktisk punkt fortjener understregning. En negativ test meget tidligt i infektionen udelukker den ikke, fordi antistoffer tager tid om at udvikle sig — derfor planlægges en gentagen test, når eksponeringen er nylig.

Symptomer: Hvordan kutan syfilis ser ud

• Et smertefrit sår med fast rand, på genitalier, anus eller i munden, der opstår nogle uger efter eksponering og heler af sig selv.
• Et udbredt udslæt, som ikke klør, kobberrødt eller brunt, fladt eller let hævet.
• Involvering af håndflader og fodsåler, et område som de fleste dagligdags udslæt lader være — nyttigt som et spor snarere end som bevis.
• Fugtige, hævede plaques i varme hudfolder og omkring genitalier og anus.
• Smertefrie sår eller grålige pletter inde i munden.
• Pletvist hårtab i hovedbunden, øjenbryn eller skæg, beskrevet som moth-eaten.
• Hævede lymfeknuder, feber, ondt i halsen, hovedpine og træthed, som ledsager udslættet.

Differentialdiagnose: Udelukkelse af andre tilstande

• Pityriasis rosea: En herald patch efterfulgt af et ovalt udslæt langs hudens linjer, med friholdelse af håndflader og fodsåler. Se pityriasis rosea.
• Guttat psoriasis: Små skællende dråbelignende plaques, ofte efter en halsinfektion.
• Viralt exanthem eller HIV-serokonversionssygdom: Begge kan ligne hinanden, og begge er grunde til at teste frem for at antage.
• Lægemiddeludslæt: Sædvanligvis kløende, med en klar tidsmæssig sammenhæng til en ny medicin.
• Lichen planus: Kløende violette, fladtoppede papler, ofte med hvide, netlignende linjer. Se lichen planus.
• Genital herpes: Smertefulde grupperede blærer og sår, i modsætning til den smertefrie chancre. Se genital herpes.

Risici: Hvorfor syfilis skal behandles

Det centrale ved syfilis er, at tegnene forsvinder, men infektionen ikke gør. En chancre heler, et sekundært udslæt blegner, og en person, der ikke er blevet testet, kan med rimelighed konkludere, at det, det var, er gået over. Det er det ikke.

Ubehandlet kan infektionen over år påvirke hjertet og de store blodkar samt nervesystemet, hvor den kan medføre apopleksi, meningitis, høretab, synstab og kognitive ændringer. Neurologisk og okulær involvering kan også opstå tidligt og ikke kun i sen sygdom, hvilket er en af grundene til, at nye syns- eller høresymptomer hos en person med syfilis vurderes hurtigt.

Under graviditet er konsekvenserne umiddelbare. Medfødt syfilis medfører spontan abort, dødfødsel, for tidlig fødsel og alvorlig skade på det nyfødte barn, og test og behandling af moderen forebygger langt størstedelen af tilfældene, forudsat at behandlingen gives tidligt nok i graviditeten, er tilstrækkelig i forhold til stadiet, følges op, og reinfektion undgås.

En person er smitsom for seksuelle partnere i primær og sekundær fase og kan forblive det i tidlig latent infektion, især hvor mukokutane læsioner er til stede eller nylige. Smitsomheden falder betydeligt i senere latent sygdom. Derfor er partnerinformation en del af behandlingen og ikke et valgfrit ekstra element.

Taktik: Hvornår og hvordan man søger hjælp

Søg test, hvis du udvikler et smertefrit genitalt, analt eller oralt sår; hvis der opstår et udbredt udslæt, som ikke klør, især et der involverer håndflader og fodsåler; hvis en partner er blevet diagnosticeret; eller ganske enkelt hvis du ønsker at vide det. Seksuelle sundhedsklinikker tester rutinemæssigt for syfilis og behandler resultater fortroligt; hvad det koster, om test kan være anonym, og hvordan partnere informeres, varierer fra land til land.

Vent ikke på, at et sår eller et udslæt forsvinder som tegn på, at det er ved at gå tilbage, og tag ikke resterende antibiotika: et utilstrækkeligt forløb kan undertrykke tegnene uden at helbrede infektionen og vanskeliggør senere diagnostik.

Behandling: Moderne strategier for syfilis

• Benzathin penicillin G som injektion er den etablerede behandling, med antal doser afhængigt af stadiet. Den er ikke tilstrækkelig, hvor nervesystemet, øjnene eller ørerne er involveret: disse præsentationer kræver akut specialistvurdering og undersøgelse af cerebrospinalvæsken, når neurosyfilis er en mulighed. Behandlingen rettes da mod neurosyfilis, med intravenøs vandig krystallinsk penicillin G, hvor det er indiceret, snarere end det regime, der anvendes ved ukompliceret sygdom. Ingen klinisk betydende resistens over for penicillin er påvist i denne organisme, i modsætning til flere andre infektioner. Det gør ikke behandlingssvigt umuligt — reinfektion, et utilstrækkeligt forløb eller usædvanlige omstændigheder skal stadig vurderes.
• Alternativer ved penicillinallergi, såsom doxycyclin, anvendes uden for graviditet. Under graviditet er penicillin den eneste behandling med dokumenteret effekt til forebyggelse af medfødt syfilis, så hvor der foreligger en bekræftet eller stærkt mistænkt allergi, gennemføres desensibilisering efterfulgt af penicillin under specialistovervågning.
• Jarisch–Herxheimer-reaktionen: Feber, kulderystelser og ømhed inden for få timer efter den første dosis er almindeligt og forventeligt og skyldes hurtig død af organismen snarere end allergi over for lægemidlet. Den begynder typisk inden for få timer og aftager inden for omtrent et døgn og håndteres støttende. Under graviditet kan den udløse veer eller føtal distress, så den overvåges — men den er ikke en grund til at tilbageholde eller udskyde behandling, og alvorlige eller usædvanlige symptomer på ethvert tidspunkt kræver vurdering. Den bør forklares på forhånd.
• Opfølgende blodprøver med faste intervaller følger det serologiske respons, hvilket er måden, behandlingssvigt eller reinfektion opdages på. Ingen blodprøve beviser direkte, at organismen er væk.
• Partnerinformation og test, som tjenester hjælper med — mange steder kan dette gøres uden at nævne dig, selv om ordningerne varierer.
• Test for andre seksuelt overførte infektioner, især HIV.

Forebyggelse

• Brug kondomer, og vær opmærksom på, at de reducerer risikoen, men ikke fjerner den.
• Bliv testet regelmæssigt hvis du har nye eller flere partnere; rutinemæssig screening er den vigtigste årsag til, at tilfælde opdages tidligt.
• Bliv testet under graviditet, hvilket er standard i svangreomsorgen i de fleste lande.
• Informer og behandl partnere så reinfektion ikke følger efter et vellykket behandlingsforløb.
• Fuldfør hele behandlingsforløbet og mød op til opfølgningsprøverne.
• Husk, at tidligere infektion ikke giver immunitet — syfilis kan erhverves igen efter helbredelse.

Syfilis er blandt de mere alvorlige infektioner, men også blandt de mest ligefremt helbredelige. Næsten al den skade, den forårsager, skyldes, at man ikke ved, at den er der.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.