Шкірний сифіліс (ICD-10: A51) 🚨

Шкірний сифіліс: шкірні ознаки виліковної інфекції

Сифіліс — це інфекція, спричинена бактерією Treponema pallidum, що передається статевим шляхом, а під час вагітності — від матері до дитини. Він уражає весь організм, але найчастіше стає помітним саме на шкірі, і розпізнавання цих ознак зазвичай приводить до встановлення діагнозу.

Сифіліс називають «великим імітатором», і ця назва цілком заслужена: його висип може нагадувати рожевий лишай, краплеподібний псоріаз, вірусну екзантему або медикаментозну реакцію, і його регулярно плутають з усіма ними. Це має значення, оскільки інфекція повністю виліковна антибіотиками, а також тому, що вона не минає сама по собі, навіть коли висип зникає.

За останнє десятиліття показники суттєво зросли в багатьох країнах, зокрема серед людей, які не вважають себе групою ризику. Ця сторінка присвячена поширеній, виліковній інфекції, а не рідкісній, і сам факт зараження нічого не говорить про характер чи гігієну людини.

Стадії та прояви на шкірі

Нелікований сифіліс проходить кілька стадій, і шкірні ознаки на кожній з них різні.

• Первинний сифіліс: Виразка — твердий шанкр — з’являється в місці проникнення бактерії, у середньому приблизно через три тижні після контакту, хоча інтервал варіює від близько десяти днів до трьох місяців. Зазвичай вона одинична й безболісна, але не завжди: шанкри можуть бути болючими, нетиповими за виглядом або множинними, і болюча виразка не виключає сифіліс. Вона щільна, округла, з чистим дном і піднятими індуратованими краями, найчастіше на статевих органах, анусі або в роті. Оскільки вона не болить і може бути внутрішньою, її часто пропускають. Вона загоюється самостійно протягом кількох тижнів, але це не одужання: інфекція триває.
• Вторинний сифіліс: Через кілька тижнів або місяців з’являється поширений висип. Зазвичай він не свербить, складається з мідно-червоних або буро-коричневих плоских і трохи підвищених плям, і часто уражає долоні та підошви — розподіл, який є одним із корисніших діагностичних підказок, хоча він присутній не в кожному випадку, і інші висипи також можуть уражати ці ділянки. У шкірних складках і навколо статевих органів можуть з’являтися вологі бородавчасті бляшки (condylomata lata), а також безболісні виразки в роті, збільшені лімфатичні вузли, лихоманка та загальне нездужання. Може виникати випадіння волосся, і коли воно має осередкову «об’їдену міллю» форму, це корисна діагностична ознака — але саме ознака, а не прояв, який слід очікувати в кожному випадку. Ця стадія є дуже заразною.
• Латентний сифіліс: Ознаки стихають, і інфекція стає прихованою, виявляючись лише за допомогою аналізів крові. Так може тривати роками.
• Третинний сифіліс: Нині трапляється рідко там, де доступні тестування та лікування. Через роки він може пошкоджувати серце і великі судини, нервову систему та спричиняти деструктивні ураження шкіри й кісток, які називають гумаами.

Сприятливі фактори: як передається сифіліс

• Статевий контакт із людиною, яка має інфекційне ураження, включно з вагінальним, анальним та оральним сексом. Презервативи суттєво знижують ризик, але не усувають його, оскільки ураження можуть розташовуватися поза зоною їх покриття.
• Безпосередній контакт із твердим шанкром або вторинним ураженням, через який і передається інфекція. Вона проникає через слизові оболонки або через порушення цілісності шкіри, які часто мікроскопічні, а не помітні неозброєним оком.
• Вагітність: Інфекція переходить до дитини та може спричинити вроджений сифіліс, викидень або мертвонародження. Саме тому тестування на сифіліс є частиною рутинного антенатального нагляду в більшості країн, і саме тому лікування під час вагітності є терміновим.
• Контакт із кров’ю, що є рідкісним там, де кровопродукти проходять скринінг.
• Коінфекція з ВІЛ, яка є настільки поширеною, що встановлення діагнозу однієї інфекції є підставою для обстеження на іншу.

Сифіліс не передається через сидіння унітазів, спільні столові прибори, басейни чи побутовий контакт.

Діагностика: як встановлюють шкірний сифіліс

Діагноз ґрунтується на поєднанні клінічної оцінки та серології. Жоден із цих підходів окремо не є достатнім: висип надто варіабельний, щоб діагностувати його лише за зовнішнім виглядом, і жоден єдиний аналіз крові також не є достатнім. Використовують два типи тестів разом: трепонемний тест, який виявляє антитіла до збудника і зазвичай залишається позитивним довічно — тому він не відрізняє актуальну інфекцію від тієї, що була пролікована роки тому, — та нетрепонемний тест, такий як RPR або VDRL, рівень якого після лікування має знижуватися і який використовують для динамічного спостереження. Це зниження може бути повільним, неповним або відсутнім у деяких людей, тому результати інтерпретують з урахуванням стадії та вихідного титру, а не очікують, що тест стане негативним.

Подальше спостереження відбувається так само. Титр після лікування порівнюють із вихідним титром, визначеним до лікування, і оцінюють з огляду на стадію інфекції; інтервали повторного визначення залежать від чинних рекомендацій, а не від фіксованого графіка, і відрізняються між раннім та латентним захворюванням.

За наявності ураження матеріал із нього інколи можна дослідити безпосередньо методом темнопольної мікроскопії або протестувати за допомогою ПЛР, що може підтвердити діагноз ще до появи антитіл. Доступність відрізняється між службами, темнопольну мікроскопію не використовують для уражень у роті, оскільки там мешкають безпечні трепонеми, а негативний результат не виключає інфекцію. Одночасно пропонують тестування на інші інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема на ВІЛ.

Варто окремо наголосити на одному практичному моменті. Негативний тест на дуже ранній стадії інфекції не виключає її, оскільки антитіла потребують часу для появи — саме тому при нещодавньому контакті призначають повторне тестування.

Симптоми: як виглядає шкірний сифіліс

• Безболісна виразка з щільним краєм, на статевих органах, анусі або в роті, що з’являється через кілька тижнів після контакту та загоюється самостійно.
• Поширений висип, що не свербить, мідно-червоний або бурий, плоский чи трохи підвищений.
• Ураження долонь і підошов, ділянки, яку більшість повсякденних висипів оминає — корисна підказка, а не доказ.
• Вологі підвищені бляшки у теплих шкірних складках та навколо статевих органів і ануса.
• Безболісні виразки або сірі плями всередині ротової порожнини.
• Осередкове випадіння волосся на шкірі голови, бровах або бороді, яке описують як «об’їдене міллю».
• Збільшені лімфатичні вузли, лихоманка, біль у горлі, головний біль і втома, що супроводжують висип.

Диференційна діагностика: виключення інших станів

• Рожевий лишай: Материнська бляшка з подальшим овальним висипом уздовж ліній шкіри, із збереженням долонь і підошов. Див. рожевий лишай.
• Краплеподібний псоріаз: Дрібні лускаті краплеподібні бляшки, часто після інфекції горла.
• Вірусна екзантема або сероконверсійне захворювання при ВІЛ: Обидва можуть виглядати подібно, і в обох випадках підставою є тестування, а не припущення.
• Медикаментозний висип: Зазвичай сверблячий, із чітким часовим зв’язком із початком прийому нового препарату.
• Червоний плоский лишай: Сверблячі фіолетові плоскі папули, часто з білими мереживними лініями. Див. червоний плоский лишай.
• Генітальний герпес: Болючі згруповані пухирці та виразки, на відміну від безболісного твердого шанкра. Див. генітальний герпес.

Ризики: чому сифіліс потрібно лікувати

Головний факт про сифіліс полягає в тому, що ознаки зникають, а інфекція — ні. Твердий шанкр загоюється, вторинний висип блідне, і людина, яка не проходила тестування, цілком може вирішити, що все минуло. Але це не так.

Без лікування інфекція протягом років може уражати серце і великі судини, а також нервову систему, де може спричинити інсульт, менінгіт, втрату слуху, зору та когнітивні зміни. Неврологічне та очне ураження може виникати й на ранніх стадіях, а не лише при пізньому захворюванні, тому нові зорові або слухові симптоми в людини із сифілісом оцінюють без зволікання.

Під час вагітності наслідки є негайними. Вроджений сифіліс спричиняє викидень, мертвонародження, передчасні пологи та тяжку шкоду для новонародженого, а тестування та лікування матері запобігають переважній більшості випадків, якщо лікування призначено достатньо рано під час вагітності, є адекватним для стадії, супроводжується спостереженням і не відбувається повторного зараження.

Людина є заразною для статевих партнерів під час первинної та вторинної стадій і може залишатися такою при ранньому латентному сифілісі, особливо за наявності слизово-шкірних уражень або недавнього зараження. У більш пізній латентній стадії заразність суттєво знижується. Саме тому повідомлення партнерів є частиною лікування, а не необов’язковим додатком.

Тактика: коли і як звертатися по допомогу

Зверніться по тестування, якщо у вас з’являється безболісна виразка на статевих органах, в анусі або в роті; якщо виникає поширений висип, що не свербить, особливо з ураженням долонь і підошов; якщо у партнера встановлено діагноз; або просто якщо ви хочете знати. Служби сексуального здоров’я рутинно тестують на сифіліс і конфіденційно повідомляють результати; вартість, можливість анонімного тестування та спосіб повідомлення партнерів відрізняються залежно від країни.

Не чекайте, поки виразка або висип зникнуть як ознака одужання, і не приймайте антибіотики, що залишилися: недостатній курс може приглушити ознаки, не вилікувавши інфекцію, і ускладнити подальшу діагностику.

Лікування: сучасні стратегії при сифілісі

• Бензатин бензилпеніцилін внутрішньом’язово є усталеним методом лікування, а кількість доз залежить від стадії. Він не є достатнім, якщо уражені нервова система, очі або вуха: такі випадки потребують термінової консультації спеціаліста, а також дослідження спинномозкової рідини, якщо є підозра на нейросифіліс. У такому разі лікування спрямовують на нейросифіліс, застосовуючи внутрішньовенний водний кристалічний пеніцилін G, коли це показано, а не схему, що використовується при неускладненому захворюванні. Клінічно значущу резистентність до пеніциліну в цього збудника не встановлено, на відміну від деяких інших інфекцій. Це не означає, що невдача лікування неможлива — повторне зараження, недостатній курс або незвичайні обставини все одно потребують оцінки.
• Альтернативи при алергії на пеніцилін, такі як доксициклін, використовують поза вагітністю. Під час вагітності пеніцилін є єдиним лікуванням із доведеною ефективністю для профілактики вродженого сифілісу, тому при підтвердженій або сильно підозрюваній алергії проводять десенсибілізацію з подальшим призначенням пеніциліну під наглядом спеціаліста.
• Реакція Яриша–Герксгеймера: Лихоманка, озноб і болі протягом кількох годин після першої дози є поширеними та очікуваними, зумовленими швидкою загибеллю збудника, а не алергією на препарат. Зазвичай вона починається протягом кількох годин і минає приблизно за добу, лікується симптоматично. Під час вагітності вона може провокувати перейми або дистрес плода, тому потрібен моніторинг, але це не є підставою відмовлятися від лікування чи відкладати його, а тяжкі або незвичні симптоми будь-коли потребують оцінки. Про це слід попередити заздалегідь.
• Контрольні аналізи крові через визначені інтервали відстежують серологічну відповідь, що дозволяє виявити неефективність лікування або повторне зараження. Жоден аналіз крові безпосередньо не доводить зникнення збудника.
• Повідомлення партнерів і їхнє тестування, з чим допомагають служби — у багатьох місцях це можна зробити без називання вашого імені, хоча правила відрізняються.
• Тестування на інші інфекції, що передаються статевим шляхом, особливо на ВІЛ.

Профілактика

• Користуйтеся презервативами, розуміючи, що вони знижують, а не усувають ризик.
• Регулярно проходьте тестування, якщо у вас нові або численні партнери; рутинний скринінг є головною причиною раннього виявлення випадків.
• Проходьте тестування під час вагітності, що є стандартом антенатальної допомоги в більшості країн.
• Повідомляйте й лікуйте партнерів, щоб після успішного курсу не відбулося повторного зараження.
• Завершуйте повний курс і приходьте на контрольні аналізи.
• Пам’ятайте, що перенесена інфекція не формує імунітету — сифілісом можна заразитися знову після вилікування.

Сифіліс належить до тих інфекцій, які мають значні наслідки, але при цьому є одними з найпростіших у лікуванні. Майже вся шкода від нього пов’язана з тим, що про нього не знають.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.