Gale (CIM-10 : B86) 🚨

Gale : un prurit causé par un acarien creusant dans la peau

La gale est une infestation cutanée par Sarcoptes scabiei, un acarien d’environ un tiers de millimètre de long qui creuse des galeries dans la couche la plus superficielle de la peau et y pond ses œufs. Le prurit qu’elle provoque n’est pas dû au creusement en lui-même, mais à une réaction allergique à l’acarien, à ses œufs et à ses déjections — ce qui explique l’élément le plus déroutant de l’affection.

Lors d’une première infestation, le prurit ne débute pas avant trois à six semaines, car le système immunitaire met ce temps à se sensibiliser. Une personne peut transmettre l’acarien durant cette période silencieuse, avant l’apparition de tout symptôme — la facilité de transmission dépend du nombre d’acariens et de la proximité ainsi que de la durée du contact. Lors d’une réinfestation, la sensibilisation existe déjà et le prurit apparaît en un jour ou deux.

La gale est présente dans le monde entier, dans tous les groupes de revenus et dans tous les types de logement. Elle n’est pas la conséquence d’un manque d’hygiène, et se laver davantage ne la prévient ni ne la traite. Elle se transmet par contact cutané prolongé — se tenir la main pendant un certain temps, partager un lit, prodiguer des soins à quelqu’un — plutôt que par un contact bref comme une poignée de main.

Facteurs prédisposants : comment la gale se transmet

• Contact cutané prolongé, qui constitue le mode de transmission principal. Les membres du foyer et les partenaires sexuels sont les plus à risque.
• Promiscuité et couchage partagé, qui augmentent la quantité de tels contacts.
• Structures de soins : Les maisons de retraite, les hôpitaux et les structures d’accueil de la petite enfance connaissent des flambées en raison de la quantité de contacts personnels rapprochés impliqués.
• Literie et vêtements, qui jouent un rôle modeste dans la gale ordinaire, car l’acarien ne survit que deux à trois jours hors de la peau. Ils sont beaucoup plus importants dans la gale croûteuse.
• Immunité altérée, âge avancé ou sensibilité diminuée, qui prédisposent à la forme croûteuse.

La forme croûteuse et pourquoi elle est différente

La gale croûteuse, autrefois appelée gale norvégienne, survient lorsque la réponse immunitaire ne parvient pas à contrôler le nombre d’acariens — chez des personnes immunodéprimées, fragiles et âgées, présentant une atteinte neurologique, ou incapables de se gratter. Alors que la gale ordinaire comporte typiquement une douzaine d’acariens environ — le nombre varie et ne constitue pas un seuil diagnostique —, la gale croûteuse en comporte de milliers à des millions.

Son aspect est différent : croûtes épaisses, verruqueuses, gris-blanc, souvent sur les mains, les pieds, les coudes et le cuir chevelu, avec une desquamation diffuse. Point crucial, elle peut ne presque pas démanger du tout, ce qui explique qu’elle soit fréquemment confondue avec un psoriasis ou un eczéma et traitée par des corticostéroïdes pendant des mois. Certains patients présentent néanmoins un prurit important, en particulier au début, donc la présence de prurit ne l’exclut pas non plus. Elle est extrêmement contagieuse, et un seul cas non reconnu est habituellement à l’origine d’une flambée institutionnelle.

Diagnostic : comment la gale est diagnostiquée

Le diagnostic est clinique, à partir du profil du prurit, de sa distribution et de la présence de sillons. Des antécédents de membres du foyer atteints constituent un argument de soutien fort et doivent toujours être recherchés.

La dermoscopie peut montrer l’acarien au bout de sa galerie sous la forme d’un petit triangle sombre — le signe du « delta-wing » ou du « jet with contrail » — et constitue un moyen pratique de soutenir le diagnostic au lit du patient. La microscopie de raclages cutanés prélevés au niveau d’un sillon peut mettre en évidence des acariens, des œufs ou des pellets fécaux ; elle confirme le diagnostic lorsqu’elle est positive, mais un résultat négatif ne l’exclut pas, puisque la gale ordinaire comporte très peu d’acariens.

Lorsque le tableau est évocateur, le traitement est souvent débuté sans confirmation biologique, car les conséquences d’attendre incluent la poursuite de la transmission.

Symptômes : à quoi ressemble la gale

• Prurit intense, typiquement plus marqué la nuit et lorsque l’on a chaud au lit. Il s’agit souvent de la plainte dominante et il perturbe le sommeil.
• Sillons : fines lignes sinueuses, légèrement surélevées, grises ou de couleur peau, longues de quelques millimètres, mieux visibles dans les espaces interdigitaux, sur les côtés des doigts et aux poignets.
• Une distribution caractéristique : espaces interdigitaux, poignets, coudes, aisselles, ceinture, fesses, et les organes génitaux chez l’homme ainsi que les seins chez la femme. Chez l’adulte, la tête et le cou sont habituellement épargnés.
• Petites papules rouges et excoriations diffuses, qui sont souvent tout ce qui est visible.
• Nodules scabieux : nodules fermes, très prurigineux, rouge-brun, sur les organes génitaux, l’aine ou les aisselles, pouvant persister pendant des semaines après un traitement réussi.
• Un tableau différent chez les nourrissons et les personnes âgées : les paumes, les plantes, le cuir chevelu et le visage peuvent être atteints, ce qui n’est pas le cas chez l’adulte en bonne santé.
• Croûtes et desquamation plutôt que prurit, dans la forme croûteuse.

Diagnostic différentiel : éliminer d’autres affections

• Eczéma : La confusion la plus fréquente, et les deux coexistent une fois que le grattage a lésé la peau. La distribution et des antécédents de contacts atteints permettent de les distinguer. Voir eczéma.
• Piqûres d’insectes et urticaire papuleuse : lésions groupées sur les zones découvertes plutôt que dans les espaces interdigitaux et au niveau de la ceinture.
• Dermatite herpétiforme : vésicules groupées très prurigineuses sur les coudes, les genoux et les fesses, associées à la maladie cœliaque.
• Prurigo et autres causes de prurit généralisé, notamment les maladies hépatiques, rénales et thyroïdiennes ainsi que le lymphome, à envisager lorsqu’il n’existe ni sillons ni contacts atteints.
• Psoriasis ou eczéma, lorsque la vraie diagnosis est une gale croûteuse — l’erreur la plus importante ici, car un traitement par corticostéroïdes laisse l’infestation prospérer.

Risques : pourquoi la gale doit être traitée rapidement

La gale n’est pas dangereuse en soi, mais trois conséquences justifient un traitement rapide.

La première est l’infection bactérienne secondaire. La peau grattée s’infecte par des staphylocoques et des streptocoques, entraînant un impétigo et parfois une infection plus profonde. Dans les contextes où cela est fréquent, l’infection cutanée streptococcique survenant après une gale est reconnue comme une voie d’accès à une maladie rénale post-streptococcique. Un lien causal avec le rhumatisme articulaire aigu n’est pas établi comme il l’est pour l’infection streptococcique de la gorge.

La deuxième est la transmission persistante. Une personne qui ne démange pas encore transmet néanmoins l’acarien, et un membre du foyer non traité est une source très probable de réinfestation pour tous les autres.

La troisième est le prurit lui-même, suffisamment intense pour perturber le sommeil pendant des semaines et constituant une véritable charge plutôt qu’un simple désagrément.

Conduite à tenir : quand et comment consulter

Consultez un clinicien si vous présentez un prurit persistant, plus marqué la nuit, surtout si d’autres personnes du foyer se grattent aussi, ou si vous remarquez de fines lignes entre les doigts. N’attendez pas de voir si cela se résout : la gale ne disparaît pas spontanément.

Deux points déterminent l’efficacité du traitement :

• Les membres du foyer et toute personne ayant un contact cutané prolongé sont traités en même temps, y compris ceux qui n’ont aucun symptôme. Les contacts brefs ou occasionnels n’ont généralement pas besoin de traitement, et les définitions diffèrent selon les recommandations locales de santé publique. Ne traiter que la personne qui démange est une raison très fréquente de récidive de la gale.
• Le prurit persiste après un traitement réussi, souvent pendant deux à quatre semaines et parfois plus longtemps, car la réaction allergique persiste après l’élimination de l’acarien. De nouveaux sillons, de nouvelles lésions ou un contact atteint orientent beaucoup plus vers une infestation active que la persistance du prurit. Un prurit persistant ne constitue pas une preuve d’échec du traitement, et répéter inutilement le traitement irrite la peau. Demandez conseil avant de répéter.

Traitement : stratégies modernes de la gale

• Perméthrine topique à 5 %, appliquée sur toute la surface cutanée selon des instructions spécifiques à l’âge, laissée en place pendant la durée recommandée puis rincée, puis répétée, généralement après une à deux semaines. Les zones les plus souvent oubliées sont celles qui comptent : sous les ongles, entre les orteils, le nombril, ainsi que la peau génitale et périnéale. Chez l’adulte, l’application débute généralement au cou ; chez le nourrisson, le jeune enfant et certains sujets âgés, le cuir chevelu et le visage sont également inclus, en évitant les yeux et la bouche. Suivez les instructions fournies avec le produit et les recommandations locales.
• Ivermectine orale, utilisée lorsque le traitement topique est impraticable, a échoué, ou lors de flambées et dans la gale croûteuse. La posologie est adaptée au poids et administrée en deux prises, généralement espacées d’une à deux semaines. Elle est généralement évitée pendant la grossesse et chez les enfants pesant moins de 15 kg. Les autorisations diffèrent selon les pays ; elle n’est donc prescrite qu’après vérification des recommandations locales en vigueur.
• La gale croûteuse nécessite une prise en charge spécialisée urgente, et constitue autant un problème de santé publique qu’une question clinique. La charge parasitaire se chiffre en milliers plutôt qu’aux dix ou vingt acariens de la gale ordinaire, ce qui rend le patient hautement contagieux et favorise les flambées au sein des foyers et des structures de soins. Le traitement est intensif et dirigé par le clinicien : plusieurs doses d’ivermectine orale avec traitement topique répété, kératolytiques pour décoller les croûtes afin que le traitement atteigne les acariens, traitement coordonné des contacts, mesures environnementales et précautions de contact ou isolement. Les schémas varient selon la sévérité et les recommandations locales.
• Traitement simultané de tous les contacts, qui fait partie du traitement et non d’une simple précaution.
• Linge : la literie, les serviettes et les vêtements utilisés au cours des jours précédents doivent être lavés à chaud — classiquement à 60 °C ou plus — puis séchés en tambour, ou placés dans un sac hermétique pendant plusieurs jours ; les températures et intervalles exacts diffèrent selon les recommandations nationales. Les articles qui n’ont pas été en contact avec la peau n’ont pas besoin de traitement particulier, et la fumigation d’une maison n’est pas recommandée.
• Prise en charge du prurit résiduel par des émollients, un corticostéroïde topique léger et des antihistaminiques le soir, plutôt que par des cures antiparasitaires répétées.

Prévention

• Traiter les contacts en même temps, ce qui empêche la reprise du cycle.
• Informer les personnes avec lesquelles vous avez été en contact étroit, aussi embarrassant que cela puisse être, afin qu’elles puissent être traitées avant de transmettre l’infestation.
• Suivre une fois les conseils de lavage, plutôt que de procéder à un nettoyage en profondeur répété du domicile.
• Envisager tôt la gale en milieu de soins, où un seul cas croûteux peut toucher de nombreuses personnes.
• Ne pas traiter par corticostéroïdes une éruption prurigineuse non diagnostiquée lorsque la gale est possible — ils la masquent et permettent sa propagation. Une fois la gale traitée, un corticostéroïde constitue une mesure raisonnable pour calmer la dermatite et le prurit résiduels.

La gale est simple à guérir et tout aussi simple à mal prendre en charge. Les deux explications à considérer en premier dans un cas qui ne se résout pas sont un contact non traité et un traitement répété pour un prurit qui devait de toute façon mettre quelques semaines à s’atténuer. Les autres suivent : mauvais diagnostic, cas croûteux non reconnu, traitement appliqué de façon incomplète, réinfestation à partir de l’extérieur du foyer, ou eczéma persistant après tous les grattages.

Image : CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.