Fnat (ICD-10: B86) 🚨

Fnat: En kløe forårsaget af en mide, der borer sig ind i huden

Fnat er en infestation af huden med Sarcoptes scabiei, en mide på omkring en tredjedel af en millimeter, som graver gange i hudens yderste lag og lægger sine æg dér. Kløen skyldes ikke selve den gravende aktivitet, men en allergisk reaktion på miden, dens æg og dens afføring — hvilket forklarer det mest forvirrende ved tilstanden.

Ved en førstegangsinfestation begynder kløen ikke før efter tre til seks uger, fordi immunsystemet skal bruge så lang tid på at blive sensibiliseret. En person kan overføre miden i denne tavse periode, før nogen symptomer opstår — hvor let det sker, afhænger af antallet af mider og af, hvor tæt og langvarig kontakten er. Ved en gentagen infestation foreligger der allerede sensibilisering, og kløen starter inden for en dag eller to.

Fnat forekommer over hele verden, i alle indkomstgrupper og ved alle standarder for boligforhold. Det er ikke en konsekvens af at være uren, og mere vask forebygger eller behandler det ikke. Det spredes ved langvarig hud-mod-hud-kontakt — at holde i hånd over en længere periode, dele seng, pleje en person — snarere end ved kortvarig kontakt såsom et håndtryk.

Prædisponerende faktorer: Hvordan fnat spredes

• Langvarig hud-mod-hud-kontakt, som er den vigtigste smittevej. Husstandsmedlemmer og seksualpartnere er i størst risiko.
• Tæt beboelse og fælles sovearrangementer, som øger mængden af sådan kontakt.
• Plejesektoren: Plejehjem, hospitaler og daginstitutioner ser udbrud på grund af den store mængde tæt personkontakt, der er involveret.
• Sengelinned og tøj, som spiller en begrænset rolle ved almindeligt fnat, fordi miden kun overlever to til tre dage væk fra huden. De har langt større betydning ved skabietisk fnat.
• Nedsat immunitet, høj alder eller nedsat sensibilitet, som disponerer til den skorpedannende form.

Den skorpedannende form, og hvorfor den er anderledes

Skorpedannende fnat, tidligere kaldet norsk fnat, opstår, når immunresponset ikke formår at holde antallet af mider nede — hos personer, som er immunsupprimerede, skrøbelige og ældre, neurologisk påvirkede eller ude af stand til at klø sig. Hvor almindeligt fnat typisk rummer et sted omkring et dusin mider — tallet varierer og er ikke en diagnostisk tærskel — rummer skorpedannende fnat tusinder til millioner.

Det ser anderledes ud: tykke, vortelignende, grå-hvide skorper, ofte på hænder, fødder, albuer og i hovedbunden, med udbredt skældannelse. Det afgørende er, at det ikke nødvendigvis klør særligt meget, hvilket er grunden til, at det ofte forveksles med psoriasis eller eksem og behandles med kortikosteroider i måneder. Nogle patienter klør dog betydeligt, især tidligt, så tilstedeværende kløe udelukker det heller ikke. Det er ekstremt smitsomt, og et enkelt uerkendt tilfælde er den sædvanlige kilde til et institutionsudbrud.

Diagnostik: Hvordan fnat diagnosticeres

Diagnosen stilles klinisk ud fra kløens mønster, fordelingen og tilstedeværelsen af gange. En anamnese med andre ramte husstandsmedlemmer er stærk understøttende evidens og bør altid indhentes.

Dermoskopi kan vise miden ved enden af gangen som en lille mørk trekant — tegnene “delta-wing” eller “jet with contrail” — og er en praktisk måde at understøtte diagnosen ved sengekanten. Mikroskopi af hudskrab fra en gang kan demonstrere mider, æg eller fæceskugler; det bekræfter diagnosen, når det er positivt, men et negativt resultat udelukker den ikke, da almindeligt fnat kun rummer så få mider.

Når billedet passer, påbegyndes behandling ofte uden laboratoriebekræftelse, fordi konsekvensen af at vente omfatter fortsat smittespredning.

Symptomer: Hvordan fnat ser ud

• Intens kløe, karakteristisk værst om natten og når man bliver varm i sengen. Det er ofte det dominerende symptom og forstyrrer søvnen.
• Gange: Fine, let hævede, grå eller hudfarvede snoede linjer på få millimeters længde, bedst set i fingermellemrummene, på fingrenes sider og ved håndleddene.
• Et karakteristisk fordelingsmønster: Fingerwebs, håndled, albuer, armhuler, taljelinje, balder og genitalia hos mænd samt bryster hos kvinder. Hos voksne er hoved og hals sædvanligvis sparet.
• Små røde papler og udbredte kradsemærker, som ofte er det eneste synlige.
• Skabietiske noduli: Faste, meget kløende rødbrune knuder på genitalia, lyske eller i armhuler, som kan persistere i uger efter vellykket behandling.
• Et andet mønster hos spædbørn og ældre: håndflader, fodsåler, hovedbund og ansigt kan være involveret, hvilket de normalt ikke er hos raske voksne.
• Skorpedannelse og skældannelse snarere end kløe, ved den skorpedannende form.

Differentialdiagnoser: At udelukke andre tilstande

• Eksem: Den hyppigste forveksling, og de to sameksisterer, når kradsning først har beskadiget huden. Fordelingen og en anamnese med ramte kontakter adskiller dem. Se eksem.
• Insektbid og papulær urticaria: Samlede læsioner på eksponeret hud snarere end i fingerwebs og ved taljelinjen.
• Dermatitis herpetiformis: Meget kløende samlede blærer på albuer, knæ og balder, associeret med cøliaki.
• Prurigo og andre årsager til generaliseret kløe, herunder lever-, nyre- og skjoldbruskkirtelsygdom samt lymfom, overvejes når der ikke er nogen gange og ingen ramte kontakter.
• Psoriasis eller eksem, når skorpedannende fnat er den egentlige diagnose — den fejl, der betyder mest her, fordi kortikosteroidbehandling lader infestation blomstre.

Risici: Hvorfor fnat bør behandles hurtigt

Fnat er i sig selv ikke farligt, men tre konsekvenser gør hurtig behandling værdifuld.

Den første er sekundær bakteriel infektion. Hud, der kradses, inficeres med stafylokokker og streptokokker, hvilket giver impetigo og lejlighedsvis dybere infektion. I miljøer, hvor dette er almindeligt, erkendes streptokok hudinfektion efter fnat som en vej til poststreptokok nyresygdom. En kausal sammenhæng med akut gigtfeber er ikke fastlagt på samme måde som ved streptokok halsinfektion.

Den anden er fortsat smittespredning. En person, der endnu ikke klør, videregiver stadig miden, og et ubehandlet husstandsmedlem er en meget sandsynlig kilde til reinfektion for alle andre.

Den tredje er selve kløen, som er så svær, at den forstyrrer søvnen i uger og er en reel belastning snarere end en gene.

Taktik: Hvornår og hvordan man søger behandling

Søg læge, hvis du har vedvarende kløe, der er værst om natten, især hvis andre i husstanden også klør, eller hvis du bemærker fine linjer mellem fingrene. Vent ikke på, om det går over af sig selv: fnat forsvinder ikke spontant.

To forhold afgør, om behandlingen virker:

• Husstandsmedlemmer og alle med langvarig hud-mod-hud-kontakt behandles samtidig, også selv om de ikke har symptomer. Kortvarige eller tilfældige kontakter behøver som regel ikke behandling, og definitioner varierer mellem lokale folkesundhedsanbefalinger. At behandle kun den person, der klør, er en meget almindelig årsag til, at fnat bliver ved med at komme igen.
• Kløen fortsætter efter vellykket behandling, ofte i to til fire uger og nogle gange længere, fordi den allergiske reaktion varer længere end miden. Nye gange, nye læsioner eller en ramte kontakt taler langt mere for aktiv infestation end vedvarende kløe gør. Vedvarende kløe er ikke evidens for, at behandlingen slog fejl, og gentagen behandling unødigt irriterer huden. Spørg før du gentager.

Behandling: Moderne strategier ved fnat

• Topikal permethrin 5%, påført hele hudoverfladen efter aldersspecifikke instruktioner, ladet sidde i den anbefalede tid og derefter afvasket, og så gentaget, sædvanligvis efter en til to uger. De hyppigst oversete områder er dem, der betyder noget: under neglene, mellem tæerne, navlen samt genital og perianal hud. Hos voksne starter påføringen generelt ved halsen; hos spædbørn, små børn og nogle ældre voksne inkluderes også hovedbund og ansigt, mens øjne og mund undgås. Følg instruktionerne, der følger med produktet, og lokal vejledning.
• Oral ivermectin, anvendes hvor lokal behandling er upraktisk, har svigtet, eller ved udbrud og skorpedannende fnat. Dosis gives efter vægt og som to doser, ofte med en til to ugers mellemrum. Det undgås generelt under graviditet og hos børn med vægt under 15 kg. Godkendelsesforhold varierer mellem lande, så det ordineres kun efter kontrol af gældende lokal vejledning.
• Skorpedannende fnat kræver akut specialistbehandling og er lige så meget et folkesundhedsanliggende som et klinisk. Midebyrden løber op i tusinder snarere end de ti eller tyve ved almindeligt fnat, hvilket gør patienten meget smitsom og gør udbrud i husstande og plejemiljøer sandsynlige. Behandlingen er intensiv og klinikerstyret: flere doser oral ivermectin med gentagen lokalbehandling, keratolytika til at løsne skorpene, så behandlingen kan nå miderne, koordineret behandling af kontakter, miljømæssige tiltag samt kontaktsmitteforanstaltninger eller isolation. Skemaer varierer med sværhedsgrad og lokal vejledning.
• Behandling af alle kontakter samtidig, hvilket er en del af behandlingen snarere end en forholdsregel.
• Vask: Sengetøj, håndklæder og tøj brugt i de foregående få dage vaskes varmt — almindeligvis 60 °C eller derover — og tørretumbles, eller lægges i en pose i flere dage; præcise temperaturer og intervaller varierer mellem nationale anbefalinger. Genstande, der ikke har været mod huden, behøver ingen særlig behandling, og desinfektion af et helt hus anbefales ikke.
• Håndtering af den residuale kløe med fedtcreme, et mildt topikalt kortikosteroid og antihistaminer om natten, snarere end gentagne antiparasitære kure.

Forebyggelse

• Behandl kontakter samtidig, hvilket forhindrer, at cyklussen starter forfra.
• Fortæl personer, du har haft tæt kontakt med, selv om det er pinligt, så de kan behandles, før de giver det videre.
• Følg vaskerådene én gang, i stedet for gentagne gange at dybderengøre hjemmet.
• Overvej fnat tidligt i plejemiljøer, hvor et enkelt tilfælde af skorpedannende fnat kan påvirke mange mennesker.
• Behandl ikke et udiagnosticeret kløende udslæt med kortikosteroider hvor fnat er muligt — de maskerer det og lader det sprede sig. Når fnat er behandlet, er et kortikosteroid en rimelig måde at dæmpe den efterladte dermatitis og kløe på.

Fnat er enkelt at helbrede og enkelt at gøre forkert. De to forklaringer, der først bør overvejes i et tilfælde, der ikke vil falde til ro, er en ubehandlet kontakt og behandling, der gentages for en kløe, som alligevel altid ville tage nogle uger om at forsvinde. Andre følger: den forkerte diagnose, et uerkendt tilfælde af skorpedannende fnat, behandling påført ufuldstændigt, reinfektion udefra husstanden eller et eksem, der er tilbage efter al kradsningen.

Billede: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.