静脈性湿疹（ICD-10: I83）🚨

静脈性湿疹：静脈疾患による下腿の炎症性皮疹

静脈性湿疹 — うっ滞性湿疹、重力性湿疹、または静脈うっ滞性皮膚炎とも呼ばれる — は、下肢静脈内の長期間にわたる高圧によって生じる下腿皮膚の炎症である。多くの湿疹とは異なり、これは一次性皮膚疾患ではなく、循環障害の徴候であり、静脈の問題に対処せずに皮膚だけを治療しても満足のいく結果は得られない。

病変は下腿の下3分の1、典型的には内果の上およびその直上の皮膚に生じ、ここでは静脈圧が最も高い。皮膚は発赤または色素沈着を示し、そう痒、落屑、時に滲出を伴い、通常は他の静脈疾患の徴候を示す下肢に生じる。すなわち、夕方に増悪する浮腫、視認可能な静脈瘤、ならびに漏出した赤血球から放出された鉄による褐色の色素沈着である。

中年以降にみられる疾患であり、頻度は高い — 静脈不全は60歳を超える成人のかなりの割合に影響する。その重要性は外見以上であり、皮膚の炎症を引き起こす同じ過程が静脈性下腿潰瘍にもつながるためである。

素因：静脈性湿疹が発症する理由

基礎にある問題は静脈性高血圧である。下肢静脈の弁不全により、血液は重力に逆らって効率よく心臓へ戻らず、皮膚の細小血管内圧が上昇する。液体と赤血球が組織へ漏出し、その結果として生じる慢性炎症が皮膚バリアを損傷する。

静脈瘤と弁不全: 静脈性高血圧に至る最も一般的な経路。
深部静脈血栓症の既往: 深部静脈系とその弁を損傷し、皮膚変化が出現する数年前から障害が存在することが多い。
不動性および長時間立位: 腓腹筋ポンプは下肢から血液を戻す機構であり、長時間立ち続ける職業や運動性低下はいずれもこれを障害する。
過体重: 静脈圧を上昇させ、圧迫療法の効果的な実施を難しくする。
妊娠歴 は静脈圧を上昇させ、持続する弁変化を残しうる。
下肢の外傷または手術 は静脈またはリンパ排液を障害しうる。
加齢により血管弾性が低下し、皮膚が薄くなる。

診断：静脈性湿疹の診断方法

診断は、皮膚の所見と同じ側下肢にみられる静脈疾患の徴候を合わせて行う。評価は皮膚だけで終わらず、特に重要な2点がある。

圧迫療法の前に動脈循環の評価を行う。 圧迫療法は中心的治療であるが、著明な動脈疾患を有する下肢に施行すると害を及ぼしうる。圧迫が安全かどうか、またどの程度の強さが適切かを判断するのは臨床医であり、減圧圧迫、あるいは圧迫なしが適切な場合もある。動脈循環の評価なしに治療用圧迫を開始してはならない。足関節上腕血圧比（ABI）の測定が標準であり、この指標が信頼できない場合 — 糖尿病、または動脈石灰化がある場合 — には足趾圧や他の血管検査を用いる。

パッチテストは早期に検討する価値がある。 接触アレルギーは慢性静脈疾患でよくみられ、最高頻度は慢性潰瘍や外用製剤への長期曝露を有する人で報告されており、単純な静脈性湿疹の全例ではない。機序はどちらでも同じである。炎症を起こし皮膚バリアが破綻した皮膚が、クリーム、被覆材、包帯に繰り返しさらされるのである。報告される頻度は大きく変動するが、その傾向は対処に十分な一貫性がある。治療にもかかわらず悪化する下肢は、しばしばその治療自体に反応している。

二重超音波検査は、介入が検討される静脈系を描出する。感染が疑われる場合は培養スワブを採取し、生検は非典型的な経過を示す潰瘍や局面、あるいは治癒しない病変に限って行う。

症状：静脈性湿疹の臨床像

そう痒を伴う、落屑した、色調変化のある皮膚 が下腿にみられ、最も目立つのは内果上である。浅色皮膚では発赤として見え、濃い皮膚色では紫色、灰色、またはより暗い褐色に見えることがあり、見落とされやすい。
浮腫は朝は軽く、日末に悪化する。
褐色の着色（ヘモジデリン沈着）: 漏出した赤血球に由来して沈着した鉄による色調変化。せいぜいゆっくりとしか薄くならず、しばしば持続する。
静脈瘤 と、足関節周囲の小さな毛細血管拡張の放射状集簇。
滲出と痂皮形成 は皮膚バリアが破綻したときにみられる。
脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）: 皮膚およびその下組織の硬化と緊縮により下腿が細くなり、進行例では “inverted champagne bottle” 形状を呈する。
白色萎縮（atrophie blanche）: 拡張血管に囲まれた平滑な白色斑で、慢性静脈疾患でみられる。多くは潰瘍治癒部位にみられるが、その存在が必ずしもその既往を証明するわけではない。
潰瘍形成: とくに内果近傍に生じる、治癒しない皮膚欠損。

鑑別診断：他疾患の除外

蜂窩織炎: 最も重大な誤認であり、両方向に起こる。両下肢の発赤は、原因が静脈性湿疹や他の炎症性類似病変であるにもかかわらず、蜂窩織炎と誤診されることが多い。蜂窩織炎は通常片側性で、通常は疼痛、発熱、倦怠感を伴うが、両下肢に及ぶこともあり、全身症状が早期や高齢者では欠如することもある — したがって、両側性発赤は、いずれの方向でも感染と決めつけず、評価を要する。赤い下肢に抗菌薬を繰り返し投与して再燃するパターンは、再検討に値する。
アレルギー性接触皮膚炎: しばしば代替ではなく重複している。湿疹が通常の分布を超えて広がる場合や、治療で悪化する場合に疑う。
白癬: 下肢または足の真菌感染症であり、顕微鏡検査で鑑別する。
血管炎: 鱗屑ではなく触知可能紫斑を呈し、通常は全身症状を伴う。
リンパ浮腫: 一晩で軽減しない浮腫、皮膚肥厚、Stemmer徴候陽性を示す。両者はしばしば併存する。
脛前粘液水腫または薬剤性浮腫 は、病態が合致しない場合に考慮する。

リスク：静脈性湿疹を治療すべき理由

静脈性湿疹を重要視すべき理由は潰瘍形成である。慢性的にうっ血した下腿の上にある炎症性で脆弱な皮膚は、軽微な打撲、掻破、あるいは自然に容易に破綻し、静脈性下腿潰瘍は治癒が遅く、再発しやすく、生活上の大きな負担となる。湿疹とその背景にある静脈圧を治療することが、利用可能な最も効果的な潰瘍予防である。

慢性炎症は持続的変化も引き起こす。脂肪皮膚硬化症は確立すると回復が困難であり、ヘモジデリン沈着は完全には消えないことがある。下肢の皮膚損傷は蜂窩織炎の一般的な侵入門戸であり、蜂窩織炎を起こした下肢は再発しやすい。

接触感作もこの疾患に特有の追加リスクである。慢性的に炎症を起こした下腿皮膚に新たな外用製剤を加えるたび、アレルギーを形成し、その後何年にもわたって治療を複雑化させる現実的な可能性がある。

対策：受診の時期と方法

下腿皮膚がそう痒、落屑、または色調変化を示す場合、とくに下肢が日末にむくむ、あるいは視認可能な静脈瘤がある場合は、臨床医を受診する。皮膚が破綻した場合、ある部位が痛み、熱感を伴って広がる場合、または下肢が急に腫脹した場合は、別の評価が必要であるため速やかに受診する。

自己管理でよくある誤りを2つ挙げる。動脈循環を確認せずに圧迫ストッキングを購入することは、すべての人に安全ではない。また、改善していない下肢にさまざまなクリーム、軟膏、消毒薬を次々と塗布すると、そのうちの1つに対するアレルギーを起こす可能性が高まり、その結果、なぜ下肢が悪化しているのか分かりにくくなる — 治療が効かないなら、必要なのは別の製品ではなく再評価である。

治療：静脈性湿疹の現代的戦略

圧迫療法: 動脈血流を評価した後に行う中心的治療。段階的圧迫は静脈性高血圧に対抗し、浮腫を減らし、皮膚の回復を可能にする。十分に強く、かつ毎日着用できる程度に快適でなければならず、その強さは患者が選ぶのではなく動脈評価後に設定される。
下肢挙上と腓腹筋運動: 日中に下肢を股関節より高く上げること、また足関節運動と歩行を नियमितに行うことは、いずれも静脈還流を助ける。
保湿剤: 潜在的アレルゲンの少ない、単純な製剤を用いて十分量を頻回に塗布する。石けん代替製剤を石けんの代わりに用いる。
外用副腎皮質ステロイド: 活動性炎症に対して一定期間用い、重症度に応じて強さを合わせ、その後は漫然と継続せず段階的に減らす。
感染が存在する場合の治療, は、発赤の見た目だけでなく評価に基づいて行う。
感作因子の回避: 香料入り製品、および下肢に塗布する外用抗菌薬・抗ヒスタミン薬は避けるのが望ましい。パッチテストでアレルゲンが同定された場合は、書面による回避一覧が治療の一部となる。
静脈の治療: 適切な患者に対する血管内焼灼術、硬化療法、または手術は再発を減らし、潰瘍治癒を改善する。これは血管外科サービスで評価される。
体重管理と運動性 は、いずれも腓腹筋ポンプの機能を改善する。

予防：下肢の保護

処方された圧迫を継続して装着すること。皮膚が落ち着いた後も継続する。中止は問題再燃の頻度の高い理由であるが、静脈疾患の進行や別の原因を反映していることもある。
定期的に動く こと、長時間の立位や脚を下げたままの座位を避けること。
安静時には下肢を挙上 し、指示があればベッドの足側をわずかに高くする。
毎日保湿する。皮膚が良好に見えても行う。
打撲から下肢を保護する。多くの潰瘍はここから始まる。
掻かないこと; 代わりにそう痒を治療する。掻破は潰瘍形成への直接的経路である。
悪化時には新しい製品を追加するのではなく、下肢を再評価する。