Impétigo (CIM-10 : L01) ⚠️

Impetigo : une infection bactérienne superficielle à croûtes dorées

L’impétigo est une infection bactérienne contagieuse de la couche la plus superficielle de la peau, causée par Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, ou les deux. La bactérie prédominante varie selon les populations et les contextes ; aucune des deux ne doit donc être présumée. Son signe le plus reconnaissable est la croûte : de couleur miel ou dorée, reposant sur une base érythémateuse humide, le plus souvent autour du nez et de la bouche.

Il s’agit de l’infection bactérienne cutanée la plus fréquente chez l’enfant, avec un pic entre deux et cinq ans, et elle se transmet facilement au sein des foyers, des crèches et des écoles. Les adultes peuvent également en être atteints, en particulier lorsque la peau est déjà lésée.

L’impétigo est superficiel, ce qui explique qu’il soit à la fois très contagieux et rarement grave. L’impétigo habituel siège au-dessus du niveau où survient la cicatrisation, et guérit généralement sans trace, bien qu’une zone plus foncée ou plus claire puisse persister quelques semaines ; la forme plus profonde décrite ci-dessous peut laisser une cicatrice.

Les deux formes

• Impétigo non bulleux, le plus fréquent des deux, bien que la proportion varie selon les populations et les études. Il débute par une petite macule rouge ou une vésicule qui se rompt en l’espace d’une journée, laissant une érosion superficielle qui se recouvre d’une croûte dorée caractéristique. Les lésions s’étendent et se multiplient, souvent autour des narines et de la bouche, ainsi que sur les mains et les membres. Le prurit est modéré, et l’enfant est habituellement par ailleurs en bon état général.
• Impétigo bulleux, causé par des souches de S. aureus produisant une toxine qui clive les couches superficielles de la peau. Il forme de grandes bulles flasques remplies d’un liquide d’abord clair puis trouble, qui se rompent en laissant une collerette de squames et une base superficielle humide. Il touche plus souvent les jeunes enfants, y compris les nouveau-nés, et prédomine sur le tronc, les aisselles et la région du siège.

Un troisième tableau, l’ecthyma, survient lorsque l’infection s’étend plus profondément et forme un ulcère « à fond creusé » sous une croûte épaisse. La cicatrisation est plus lente et peut laisser une cicatrice.

Facteurs prédisposants : pourquoi l’impétigo se développe

• Peau lésée : Le point de départ habituel. L’eczéma, les piqûres d’insectes, les griffures, les boutons de fièvre, la varicelle et la gale en fournissent tous une porte d’entrée — l’infection survenant sur un eczéma est suffisamment fréquente pour avoir son propre nom : eczéma impétiginisé.
• Contact étroit : Les membres du foyer, les camarades de classe et les sports de contact comme la lutte.
• Objets partagés : Serviettes, gants de toilette, literie et vêtements.
• Temps chaud et humide, ce qui explique que les cas se regroupent en été dans les pays tempérés.
• Portage nasal de S. aureus, qui est fréquent et constitue une voie de réinfection récurrente.
• Contact étroit et objets partagés : Les foyers surpeuplés, les serviettes, la literie et le matériel sportif partagés transportent les bactéries d’une personne à l’autre.

L’impétigo n’est pas un marqueur de mauvaise hygiène au sein d’un foyer, bien que le lavage des mains et le fait de ne pas partager les serviettes en limitent la propagation.

Diagnostics : comment l’impétigo est diagnostiqué

Le diagnostic est clinique, à partir des croûtes dorées et de leur distribution. La plupart des cas ne nécessitent aucun examen complémentaire.

Un prélèvement est réalisé lorsque l’infection est étendue, récidivante, ne répond pas au traitement, ou lorsque des germes résistants constituent un problème local, afin que le choix antibiotique soit guidé plutôt que supposé. Un impétigo récidivant peut amener à prélever les narines à la recherche d’un portage.

Lorsque l’éruption est douloureuse, groupée, ou que l’enfant est malade, la question à trancher est de savoir s’il s’agit d’un herpès plutôt que d’un impétigo — distinction qui modifie complètement la prise en charge.

Symptômes : à quoi ressemble l’impétigo

• Croûtes dorées ou couleur miel sur une base rouge et humide.
• Petites vésicules qui se rompent rapidement, souvent avant même d’être remarquées.
• Lésions autour du nez et de la bouche, ainsi que sur la peau exposée des mains, des bras et des jambes.
• Extension par grattage, produisant des lésions satellites le long d’une strie de grattage.
• Bulles flasques plus volumineuses dans la forme bulleuse, laissant un anneau de squames en séchant.
• Prurit modéré, peu ou pas de douleur, et un enfant généralement en bon état.
• Adénopathies locales augmentées de volume, parfois.

Diagnostic différentiel : éliminer les autres affections

• Herpès simplex : Petites vésicules groupées sur une base érythémateuse, douloureuses ou précédées de picotements, récidivant au même endroit. Voir herpes simplex.
• Eczéma herpétique : Le diagnostic à ne pas manquer. Érosions étendues « à fond creusé » sur une peau eczémateuse chez un enfant malade, évoluant rapidement. Il nécessite un traitement antiviral urgent, et le prendre pour un impétigo fait perdre du temps.
• Eczéma surinfecté : Souvent une combinaison plutôt qu’une alternative ; l’eczéma sous-jacent doit être traité conjointement avec l’infection.
• Teigne : Un bord squameux progressif avec éclaircissement central.
• Varicelle : Éruptions en poussées de lésions à différents stades, avec fièvre. Voir chickenpox.
• Gale, qui est souvent la cause initiale de l’apparition de l’impétigo.

Risques : pourquoi l’impétigo doit être traité

Sans traitement, l’impétigo non bulleux disparaît généralement spontanément en deux à trois semaines. Le traitement est utile car il raccourcit cette durée et réduit la transmission à autrui. Il est moins bien établi que le traitement cutané prévienne les complications plus rares décrites ci-dessous.

L’infection peut s’étendre en profondeur, entraînant un ecthyma, une cellulite ou un abcès. L’impétigo bulleux chez le nouveau-né peut parfois évoluer vers un syndrome de la peau ébouillantée staphylococcique, qui nécessite une hospitalisation.

Une complication rare mais reconnue de l’impétigo streptococcique est la glomérulonéphrite post-streptococcique, inflammation des reins apparaissant une à plusieurs semaines après l’infection cutanée, avec urines foncées, diminution du débit urinaire ou œdème facial. Elle est rare, les preuves que le traitement cutané la prévienne sont limitées, et elle est mentionnée ici parce que de tels symptômes après un impétigo justifient une évaluation rapide plutôt que d’attendre — et non parce qu’il faut s’y attendre. Les recommandations de référence actuelles relient le rhumatisme articulaire aigu à l’infection streptococcique pharyngée plutôt qu’à l’impétigo.

Conduite à tenir : quand et comment consulter

Consultez un clinicien si des lésions croûteuses apparaissent, en particulier chez l’enfant, si elles s’étendent, s’il y en a plusieurs, ou si la peau était déjà atteinte par un eczéma. Consultez le jour même si la peau environnante devient rouge, chaude et sensible, s’il existe de la fièvre, si l’enfant paraît malade, ou si les lésions sont douloureuses et groupées plutôt que croûteuses — ce qui pose la question d’un herpès.

N’utilisez pas de corticostéroïde local sur une éruption croûteuse non diagnostiquée, et ne retirez pas les croûtes : cela propage l’infection à la peau voisine et aux autres personnes.

Les écoles et les crèches demandent habituellement qu’un enfant reste à l’écart jusqu’à ce que les lésions se soient croûtées et desséchées, ou pendant un délai déterminé après le début de l’antibiothérapie — 48 heures dans les recommandations du Royaume-Uni, tandis que d’autres pays autorisent un retour plus précoce si les lésions sont couvertes et que le traitement a débuté. Vérifiez la politique applicable dans votre région.

Traitement : stratégies modernes de l’impétigo

• Maladie localisée : Un antiseptique local — par exemple une crème à base de peroxyde d’hydrogène — est l’étape initiale recommandée dans certains pays, notamment au Royaume-Uni, un antibiotique local tel que l’acide fusidique ou la mupirocine étant réservé à des cas sélectionnés lorsqu’un antiseptique est inadapté ou inefficace. Les recommandations, ainsi que les produits disponibles, varient selon les pays. La limitation des antibiotiques locaux est volontaire, car la résistance a suivi leur usage intensif, et les profils locaux de résistance guident le choix.
• Maladie étendue ou bulleuse, ou patient présentant un état général altéré : Un antibiotique oral, choisi selon les profils locaux de résistance.
• Retrait délicat des croûtes par trempage à l’eau tiède, afin que le traitement local atteigne la peau sous-jacente.
• Traitement de l’affection cutanée sous-jacente, en particulier l’eczéma ou la gale, sans lequel l’impétigo récidive.
• Cas récidivants : Le portage nasal mérite d’être envisagé, chez le patient et parfois dans le foyer, mais pas de façon réflexe — il faut d’abord confirmer le diagnostic et rechercher un eczéma, une gale, une propagation intrafamiliale et un usage antérieur d’antibiotiques.
• Mesures d’hygiène simples pendant le traitement : serviettes séparées, lavage des mains, ongles courts, et lavage de la literie et des vêtements.

Prévention

• Contrôler correctement l’eczéma, car la peau lésée est généralement la porte d’entrée.
• Nettoyer et couvrir les coupures, piqûres et égratignures.
• Ne pas partager serviettes, gants de toilette ou literie tant qu’une personne est atteinte.
• Se laver les mains après contact avec les lésions ou l’application du traitement.
• Garder les ongles courts pour limiter la propagation par grattage.
• Traiter la gale ou les poux de tête lorsqu’ils entretiennent le grattage.
• Suivre les recommandations d’exclusion de la crèche ou de l’école.

L’impétigo fait partie des infections cutanées les plus simples à traiter. Lorsqu’il récidive, la réponse n’est généralement pas un antibiotique plus puissant, mais ce qui se trouve en dessous — eczéma, gale, ou réservoir bactérien au niveau du nez.

Image : CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru ; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.