Импетиго (МКБ-10: L01) ⚠️

Импетиго: поверхностная бактериальная инфекция с золотистыми корками

Импетиго — это заразная бактериальная инфекция самого поверхностного слоя кожи, вызываемая Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или обоими одновременно. Какой из возбудителей преобладает, зависит от популяции и условий, поэтому ни один из них нельзя считать предполагаемым. Наиболее характерный признак — корка: медово- или золотисто-жёлтого цвета, расположенная на влажном красном основании, чаще всего вокруг носа и рта.

Это самая распространённая бактериальная инфекция кожи у детей, с пиком заболеваемости в возрасте от двух до пяти лет, и она легко распространяется в семьях, детских учреждениях и школах. Взрослые тоже болеют, особенно при наличии уже нарушенной целостности кожи.

Импетиго поверхностно, и именно поэтому оно одновременно очень заразно и редко бывает серьёзным. Обычное импетиго располагается выше уровня, на котором формируются рубцы, и обычно заживает без следа, хотя на несколько недель может сохраняться более тёмное или более светлое пятно; глубокая форма, описанная ниже, может оставлять рубцы.

Две формы

• Небуллёзное импетиго, более распространённая из двух форм, хотя доля его варьирует между популяциями и исследованиями. Начинается с небольшого красного пятна или пузырька, который разрывается в течение суток, оставляя неглубокую эрозию, высыхающую в характерную золотистую корку. Очаги увеличиваются и множатся, часто вокруг ноздрей и рта, а также на кистях и конечностях. Зуд выражен слабо, и дети обычно в остальном чувствуют себя хорошо.
• Буллёзное импетиго, вызываемое штаммами S. aureus, продуцирующими токсин, который расщепляет верхние слои кожи. Формируются более крупные дряблые пузыри, заполненные сначала прозрачной, затем мутной жидкостью; они разрываются, оставляя воротничок чешуек и неглубокое влажное основание. Чаще поражает детей младшего возраста, включая новорождённых, и предпочитает туловище, подмышечные области и зону подгузника.

Третий вариант, эктима, возникает, когда инфекция распространяется глубже и формирует язву с «выбитым» дном под толстой коркой. Она заживает медленнее и может оставлять рубец.

Предрасполагающие факторы: почему развивается импетиго

• Повреждённая кожа: Обычная исходная точка. Экзема, укусы насекомых, расчёсы, герпес на губах, ветряная оспа и чесотка всё это обеспечивают — инфекция, возникающая на фоне экземы, встречается настолько часто, что имеет собственное название: импетигинизированная экзема.
• Тесный контакт: Члены семьи, одноклассники и контактные виды спорта, такие как борьба.
• Общие предметы: Полотенца, мочалки, постельное бельё и одежда.
• Тёплая влажная погода, поэтому в странах с умеренным климатом случаи чаще группируются летом.
• Носительство S. aureus в носу, которое встречается часто и является одним из путей рецидивирующей инфекции.
• Тесный контакт и общие предметы: Переполненные дома, общие полотенца, постельное бельё и спортивный инвентарь переносят бактерии от одного человека к другому.

Импетиго не является маркером плохой гигиены в семье, хотя мытьё рук и отказ от совместного использования полотенец действительно ограничивают его распространение.

Диагностика: как диагностируют импетиго

Диагноз клинический, по золотистой корке и её распределению. В большинстве случаев обследование не требуется.

Мазок берут, когда инфекция распространённая, рецидивирующая, не отвечает на лечение или когда в данном регионе актуальна проблема резистентных микроорганизмов, чтобы выбор антибиотика был основан на данных, а не на предположении. При рецидивирующем импетиго может потребоваться мазок из носа для выявления носительства.

Если сыпь болезненная, очаги сгруппированы или ребёнок плохо себя чувствует, необходимо решить, не является ли это герпесом, а не импетиго — это различие полностью меняет лечение.

Симптомы: как выглядит импетиго

• Золотистые или медово-жёлтые корки на красном влажном основании.
• Мелкие пузырьки, быстро разрывающиеся, часто до того, как их успевают заметить.
• Очаги вокруг носа и рта, а также на открытых участках кожи кистей, рук и ног.
• Распространение при расчёсывании, с образованием дочерних очагов по линии царапины.
• Более крупные дряблые пузыри при буллёзной форме, после высыхания оставляющие кольцо чешуек.
• Лёгкий зуд, минимальная боль, и ребёнок, как правило, чувствует себя хорошо.
• Иногда увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Герпес simplex: Группированные мелкие пузырьки на красном основании, болезненные или с ощущением покалывания, рецидивирующие в одном и том же месте. См. herpes simplex.
• Экзема герпетикум: Диагноз, который нельзя пропустить. Распространённые эрозии с «выбитым» дном на экзематозной коже у нездорового ребёнка, быстро прогрессирующие. Требует срочной противовирусной терапии, и лечение как импетиго приводит к потере времени.
• Инфицированная экзема: Часто это сочетание, а не альтернатива; основную экзему нужно лечить одновременно с инфекцией.
• Тинея: Расширяющийся шелушащийся край с центральным просветлением.
• Ветряная оспа: Высыпания в разных стадиях развития, с лихорадкой. См. chickenpox.
• Чесотка, которая нередко и является причиной появления импетиго.

Риски: почему импетиго следует лечить

Нелечёное небуллёзное импетиго обычно проходит самостоятельно в течение двух-трёх недель. Лечение оправдано, потому что оно сокращает этот срок и уменьшает распространение инфекции среди других людей. Менее ясно, предотвращает ли лечение кожи редкие осложнения, перечисленные ниже.

Инфекция может распространяться глубже, приводя к эктиме, целлюлиту или абсцессу. Буллёзное импетиго у новорождённого иногда может прогрессировать до синдрома стафилококковой ошпаренной кожи, требующего госпитализации.

Редким, но признанным осложнением стрептококкового импетиго является постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление почек, возникающее через одну или несколько недель после кожной инфекции и проявляющееся тёмной мочой, снижением диуреза или отёком лица. Это состояние встречается нечасто, доказательства того, что лечение кожи предотвращает его, ограничены, и оно упомянуто здесь потому, что такие симптомы после импетиго требуют своевременной оценки, а не ожидания — не потому, что его следует ожидать. Современные общепринятые рекомендации связывают острую ревматическую лихорадку со стрептококковой инфекцией горла, а не с импетиго.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к врачу, если появляются корочные очаги, особенно у ребёнка, если они распространяются, если их несколько или если кожа уже была поражена экземой. Обратитесь за помощью в тот же день, если окружающая кожа становится красной, горячей и болезненной, если есть лихорадка, если ребёнок выглядит больным, или если очаги болезненные и сгруппированные, а не покрыты корками — это заставляет думать о герпесе.

Не используйте местный кортикостероид при недиагностированной корочной сыпи и не сдирайте корки: это способствует распространению инфекции на соседние участки кожи и на других людей.

Школы и детские сады обычно требуют, чтобы ребёнок не посещал их до тех пор, пока очаги не покроются корками и не подсохнут, либо в течение определённого периода после начала антибиотикотерапии — 48 часов согласно рекомендациям в Соединённом Королевстве, тогда как в других странах допускается более раннее возвращение, если очаги закрыты и лечение начато. Уточните правила, действующие в вашем регионе.

Лечение: современные стратегии терапии импетиго

• Ограниченное поражение: Местный антисептик — например, крем с перекисью водорода — является рекомендуемым первым шагом в некоторых странах, включая Соединённое Королевство; местный антибиотик, такой как фузидиевая кислота или мупироцин, резервируют для отдельных случаев, когда антисептик не подходит или неэффективен. Рекомендации и доступные препараты различаются по странам. Сдержанное использование местных антибиотиков является осознанной мерой, поскольку на фоне их широкого применения развивалась резистентность, и выбор определяется локальными паттернами устойчивости.
• Распространённое или буллёзное заболевание, либо системно нездоровый пациент: Пероральный антибиотик, подобранный в соответствии с локальными паттернами резистентности.
• Бережное удаление корок путём размягчения тёплой водой, чтобы местное лечение достигало кожи под ними.
• Лечение основного кожного заболевания, особенно экземы или чесотки, без чего импетиго возвращается.
• Рецидивирующие случаи: Стоит подумать о носовом носительстве у пациента и иногда у членов семьи, но не автоматически — сначала подтвердите диагноз и оцените экзему, чесотку, внутрисемейное распространение и предшествующее применение антибиотиков.
• Простые гигиенические меры во время лечения: отдельные полотенца, мытьё рук, коротко подстриженные ногти и стирка постельного белья и одежды.

Профилактика

• Поддерживайте хороший контроль экземы, поскольку повреждённая кожа — обычные входные ворота инфекции.
• Очищайте и закрывайте порезы, укусы и ссадины.
• Не делитесь полотенцами, мочалками или постельным бельём пока кто-либо болеет.
• Мойте руки после прикосновения к очагам или нанесения лечения.
• Держите ногти короткими для ограничения распространения при расчёсывании.
• Лечите чесотку или педикулёз там, где они вызывают расчёсы.
• Соблюдайте рекомендации по отстранению от детского сада или школы.

Импетиго относится к числу относительно простых для лечения кожных инфекций. Если оно постоянно возвращается, причина обычно не в более сильном антибиотике, а в том, что находится под ним — экзема, чесотка или резервуар бактерий в носу.

Изображение: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.