Impetigo (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigo: En overfladisk bakterieinfektion med gyldne skorper

Impetigo er en smitsom bakteriel infektion i det yderste hudlag forårsaget af Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes eller begge tilsammen. Hvilken der dominerer, varierer mellem populationer og settings, så ingen af dem bør antages på forhånd. Det mest karakteristiske tegn er skorpen: honning- eller gyldentfarvet, beliggende på en fugtig rød base, hyppigst omkring næse og mund.

Det er den hyppigste bakterielle hudinfektion hos børn, med en top mellem to og fem års alder, og den spredes let i husstande, daginstitutioner og skoler. Voksne får det også, især hvor huden allerede er brudt.

Impetigo er overfladisk, og det er det, der gør det både meget smitsomt og sjældent alvorligt. Almindelig impetigo ligger over det niveau, hvor ardannelse opstår, og heler som regel uden mærke, selv om et mørkere eller lysere område kan blive tilbage i nogle uger, og den dybere form beskrevet nedenfor kan give ar.

De to former

• Ikke-bulløs impetigo, den hyppigere af de to, selv om fordelingen varierer mellem populationer og studier. Det starter som en lille rød plet eller blære, der brister inden for et døgn og efterlader en overfladisk erosion, som tørrer ind til den karakteristiske gyldne skorpe. Læsionerne vokser og bliver flere, ofte omkring næseborene og munden samt på hænder og ekstremiteter. Kløe er mild, og barnet er som regel ellers raskt.
• Bulløs impetigo, forårsaget af S. aureus-stammer, der producerer et toksin, som spaltes i de øverste hudlag. Det danner større slappe blærer fyldt med klar, derefter uklar væske, som brister og efterlader en krave af skæl og en overfladisk fugtig base. Det ses oftere hos yngre børn, inklusive nyfødte, og foretrækker truncus, aksiller og bleområdet.

Et tredje mønster, ecthyma, opstår, når infektionen går dybere og danner et kraterformet sår under en tyk skorpe. Det heler langsommere og kan give ar.

Disposition: Hvorfor impetigo udvikles

• Brudt hud: Den sædvanlige udgangspunkt. Eksem, insektbid, kradsemærker, forkølelsessår, skoldkopper og skab giver alle dette — infektion, der opstår på eksem, er så almindelig, at den har sit eget navn, impetiginiseret eksem.
• Tæt kontakt: Husstandsmedlemmer, klassekammerater og kontaktsport som brydning.
• Delte genstande: Håndklæder, vaskeklude, sengetøj og tøj.
• Varmt, fugtigt vejr, hvilket er grunden til, at tilfælde klumper sig sammen om sommeren i tempererede lande.
• Nasal bærertilstand af S. aureus, som er almindelig og er én vej til recidiverende infektion.
• Tæt kontakt og delte genstande: Tætbeboede husstande, delte håndklæder, sengetøj og sportsudstyr overfører alle bakterierne fra én person til den næste.

Impetigo er ikke et tegn på dårlig hygiejne i en husstand, selv om håndvask og det at undlade at dele håndklæder begrænser spredningen.

Diagnostik: Hvordan impetigo diagnosticeres

Diagnosen er klinisk ud fra den gyldne skorpe og dens distribution. De fleste tilfælde kræver ingen undersøgelser.

En podning tages, når infektionen er udbredt, recidiverende, ikke reagerer på behandling, eller hvor resistente organismer er en lokal bekymring, så antibiotikavalget kan styres frem for at gættes. Recidiverende impetigo kan give anledning til podning af næseborene for at påvise bærertilstand.

Hvis et udslæt er smertefuldt, grupperet, eller barnet er alment påvirket, er det afgørende spørgsmål, om der er tale om herpes snarere end impetigo — en sondring, der ændrer behandlingen fuldstændigt.

Symptomer: Hvordan impetigo ser ud

• Gyldne eller honningfarvede skorper på en rød, fugtig base.
• Små blærer, der brister hurtigt, ofte før nogen når at bemærke dem.
• Læsioner omkring næse og mund, samt på eksponeret hud på hænder, arme og ben.
• Spredning ved kradsning, hvilket giver satellitlæsioner langs kradsemærkets linje.
• Større slappe blærer i den bulløse form, som efterlader en ring af skæl, når de tørrer ind.
• Mild kløe, ringe smerte, og et barn, der generelt har det godt.
• Hævede lokale lymfeknuder, undertiden.

Differentialdiagnose: Udelukkelse af andre tilstande

• Herpes simplex: Grupperede små blærer på rød base, smertefulde eller med prikken, tilbagevendende samme sted. Se herpes simplex.
• Eczema herpeticum: Diagnosen, som ikke må overses. Udbredte kraterformede erosioner på eksematøs hud hos et alment påvirket barn, der breder sig hurtigt. Det kræver akut antiviral behandling, og hvis det behandles som impetigo, tabes der tid.
• Inficeret eksem: Ofte en kombination snarere end et alternativ; det underliggende eksem skal behandles sammen med infektionen.
• Tinea: En fremadskridende skællende rand med central opklaring.
• Skoldkopper: Udbrud af læsioner i forskellige stadier med feber. Se skoldkopper.
• Skab, som ofte er årsagen til, at impetigo overhovedet opstod.

Risici: Hvorfor impetigo bør behandles

Ubehandlet ikke-bulløs impetigo forsvinder som regel af sig selv inden for to til tre uger. Behandling er umagen værd, fordi den forkorter forløbet og reducerer spredning til andre mennesker. Om behandling af huden forebygger de sjældnere komplikationer nedenfor, er mindre veldokumenteret.

Infektionen kan brede sig dybere og give ecthyma, cellulitis eller en absces. Bulløs impetigo hos en nyfødt kan lejlighedsvis udvikle sig til staphylococcal scalded skin syndrome, som kræver hospitalsbehandling.

En sjælden, men anerkendt komplikation til streptokokimpetigo er post-streptokok glomerulonefritis, en inflammation i nyrerne, der optræder en til flere uger efter hudinfektionen, med mørk urin, nedsat urinmængde eller hævelse i ansigtet. Det er ualmindeligt, evidensen for at behandling af huden forebygger det er begrænset, og det nævnes her, fordi sådanne symptomer efter impetigo kræver hurtig vurdering frem for at afvente — ikke fordi det forventes. Nuværende almindelige retningslinjer forbinder akut reumatisk feber med streptokok halsinfektion snarere end med impetigo.

Taktik: Hvornår og hvordan man søger behandling

Opsøg en kliniker, hvis der opstår skorpebelagte læsioner, især hos et barn, hvis de breder sig, hvis der er flere af dem, eller hvis huden i forvejen var påvirket af eksem. Søg hjælp samme dag, hvis huden omkring bliver rød, varm og øm, hvis der er feber, hvis et barn virker alment påvirket, eller hvis læsionerne er smertefulde og grupperede snarere end skorpebelagte — hvilket rejser spørgsmålet om herpes.

Brug ikke et topikalt kortikosteroid på et udiagnosticeret skorpebelagt udslæt, og pil ikke i skorperne: det spreder infektionen til den tilstødende hud og til andre mennesker.

Skoler og daginstitutioner kræver som regel, at et barn bliver hjemme, indtil læsionerne har skorpedannelse og er tørret ind, eller i en fastsat periode efter opstart af antibiotikabehandling — 48 timer i britiske retningslinjer, mens andre lande tillader tidligere tilbagevenden, hvis læsionerne er dækket, og behandlingen er påbegyndt. Tjek den politik, der gælder, hvor du er.

Behandling: Moderne strategier for impetigo

• Lokalt begrænset sygdom: Et topikalt antiseptikum — for eksempel hydrogenperoxidcreme — er det anbefalede første skridt i nogle lande, herunder Storbritannien, mens et topikalt antibiotikum såsom fusidinsyre eller mupirocin er forbeholdt udvalgte tilfælde, hvor et antiseptikum er uegnet eller ikke har virket. Hvad der anbefales, og hvilke produkter der er tilgængelige, varierer fra land til land. Tilbageholdenhed med topikale antibiotika er bevidst, fordi resistens er fulgt efter massiv brug, og lokale resistensmønstre styrer valget.
• Udbredt eller bulløs sygdom, eller en patient der er systemisk påvirket: Et peroralt antibiotikum valgt i overensstemmelse med lokale resistensmønstre.
• Skånsom fjernelse af skorper ved opblødning med varmt vand, så den topikale behandling når huden nedenunder.
• Behandling af den underliggende hudlidelse, især eksem eller skab, uden hvilken impetigo vender tilbage.
• Recidiverende tilfælde: Nasal bærertilstand er værd at overveje hos patienten og undertiden i husstanden, men ikke som en refleks — bekræft først diagnosen og se på eksem, skab, husstandsspredning og tidligere antibiotikabrug.
• Enkle hygiejnetiltag under behandlingen: separate håndklæder, håndvask, korte negle og vask af sengetøj og tøj.

Forebyggelse

• Hold eksem velkontrolleret, da brudt hud er det sædvanlige indgangssted.
• Rens og dæk sår, bid og hudafskrabninger.
• Del ikke håndklæder, vaskeklude eller sengetøj mens nogen er ramt.
• Vask hænder efter berøring af læsioner eller påføring af behandling.
• Hold neglene korte for at begrænse spredning ved kradsning.
• Behandl skab eller hovedlus, hvor de driver kradsningen.
• Følg eksklusionsrådene for daginstitution eller skole.

Impetigo er blandt de mere ligefremme hudinfektioner at behandle. Når det bliver ved med at komme igen, er svaret som regel ikke et stærkere antibiotikum, men det, der ligger under det — eksem, skab eller et bakteriereservoir i næsen.

Image: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.