Impetigo (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigo: En ytlig bakteriell infektion med gyllene skorpor

Impetigo är en smittsam bakteriell infektion i det yttersta hudlagret, orsakad av Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes eller båda tillsammans. Vilken som dominerar varierar mellan populationer och miljöer, så ingen av dem bör antas. Det mest igenkännbara fyndet är skorpan: honungs- eller gyllengul, liggande på en fuktig röd bas, oftast runt näsa och mun.

Det är den vanligaste bakteriella hudinfektionen hos barn, med en topp mellan två och fem års ålder, och sprids lätt i hushåll, förskolor och skolor. Vuxna drabbas också, särskilt där huden redan är skadad.

Impetigo är ytligt, vilket gör att det både är mycket smittsamt och sällan allvarligt. Vanligt impetigo ligger ovanför den nivå där ärrbildning uppstår och läker i regel utan ärr, även om en mörkare eller ljusare fläck kan kvarstå i några veckor, och den djupare formen som beskrivs nedan kan ge ärr.

De två formerna

• Icke-bullöst impetigo, den vanligare av de två, även om andelen varierar mellan populationer och studier. Det börjar som en liten röd fläck eller blåsa som brister inom ett dygn, vilket lämnar en ytlig erosion som torkar in till den karakteristiska gyllene skorpan. Lesionerna blir större och fler, ofta runt näsborrarna och munnen samt på händer och extremiteter. Klådan är mild, och barnen är vanligen i övrigt opåverkade.
• Bullöst impetigo, orsakat av S. aureus-stammar som producerar ett toxin som klyver den övre huden. Det bildar större slappa blåsor fyllda med först klar och sedan grumlig vätska, som brister och lämnar en krage av fjällning och en ytlig fuktig bas. Det drabbar yngre barn oftare, inklusive nyfödda, och engagerar gärna bålen, armhålorna och blöjområdet.

Ett tredje mönster, ekt hyma, uppstår när infektionen går djupare och bildar ett urgrävt sår under en tjock skorpa. Det läker långsammare och kan ge ärr.

Predisponerande faktorer: Varför impetigo utvecklas

• Skadad hud: Den vanliga startpunkten. Eksem, insektsbett, rivsår, munsår, vattkoppor och skabb utgör alla en ingångsport — infektion som uppstår i eksem är så vanlig att den har ett eget namn, impetiginiserat eksem.
• Nära kontakt: Hushållsmedlemmar, klasskamrater och kontaktsporter såsom brottning.
• Delade föremål: Handdukar, tvättlappar, sängkläder och kläder.
• Varmt och fuktigt väder, vilket gör att fall klustrar under sommaren i tempererade länder.
• Nasal bärarskap av S. aureus, vilket är vanligt och utgör en väg till recidiverande infektion.
• Nära kontakt och delade föremål: Trångbodda hushåll, delade handdukar, sängkläder och idrottsutrustning för över bakterierna från en person till nästa.

Impetigo är inte ett tecken på dålig hygien i ett hushåll, även om handtvätt och att inte dela handdukar begränsar spridningen.

Diagnostik: Hur impetigo diagnostiseras

Diagnosen är klinisk, utifrån den gyllene skorpan och dess utbredning. De flesta fall behöver inga utredningar.

Ett odlingsprov tas när infektionen är utbredd, recidiverande, inte svarar på behandling eller när resistenta organismer är en lokal angelägenhet, så att antibiotikavalet kan styras snarare än gissas. Recidiverande impetigo kan föranleda provtagning från näsborrarna för att se efter bärarskap.

När ett utslag är smärtsamt, grupperat eller barnet är påverkat är frågan att avgöra om detta är herpes snarare än impetigo — en distinktion som helt förändrar behandlingen.

Symtom: Hur impetigo ser ut

• Gyllene eller honungsfärgade skorpor på en röd, fuktig bas.
• Små blåsor som snabbt brister, ofta innan någon hinner lägga märke till dem.
• Lesioner runt näsa och mun, samt på exponerad hud på händer, armar och ben.
• Spridning via rivning, med satellitlesioner längs ett rivmärke.
• Större slappa blåsor vid den bullösa formen, som lämnar en ring av fjällning när de torkar.
• Mild klåda, liten smärta, och ett barn som i allmänhet mår bra.
• Svullna lokala lymfkörtlar, ibland.

Differentialdiagnos: Att utesluta andra tillstånd

• Herpes simplex: Grupperade små blåsor på en röd bas, smärtsamma eller stickande, recidiverande på samma plats. Se herpes simplex.
• Eczema herpeticum: Den diagnos som inte får missas. Utbredda urgrävda erosioner på eksemhud hos ett påverkat barn, som snabbt sprider sig. Det kräver brådskande antiviral behandling, och att behandla det som impetigo innebär förlorad tid.
• Infekterat eksem: Ofta en kombination snarare än ett alternativ; det underliggande eksemet behöver behandlas samtidigt som infektionen.
• Tinea: En framåtskridande fjällande kant med central uppklarning.
• Vattkoppor: Utslag i omgångar med lesioner i olika stadier, med feber. Se vattkoppor.
• Skabb, vilket ofta är orsaken till att impetigo uppstod från början.

Risker: Varför impetigo bör behandlas

Obehandlat icke-bullöst impetigo går i allmänhet över spontant inom två till tre veckor. Behandling är värdefull eftersom den förkortar förloppet och minskar spridningen till andra. Om behandling av huden förebygger de ovanligare komplikationerna nedan är mindre väl belagt.

Infektionen kan gå djupare och orsaka ekt hyma, cellulit eller abscess. Bullöst impetigo hos en nyfödd kan ibland progrediera till stafylokockscalded skin syndrome, som kräver sjukhusvård.

En sällsynt men erkänd komplikation till streptokockimpetigo är poststreptokockglomerulonefrit, en inflammation i njurarna som uppträder en till flera veckor efter hudinfektionen, med mörk urin, minskad urinmängd eller ansiktssvullnad. Det är ovanligt, evidensen för att behandling av huden förebygger detta är begränsad, och det nämns här eftersom sådana symtom efter impetigo motiverar snabb bedömning snarare än avvaktan — inte för att det bör förväntas. Nuvarande etablerade riktlinjer kopplar akut reumatisk feber till streptokockinfektion i svalget snarare än till impetigo.

Taktik: När och hur man söker behandling

Sök vård om krustbelagda lesioner uppträder, särskilt hos ett barn, om de sprider sig, om det finns flera av dem, eller om huden redan var påverkad av eksem. Sök vård samma dag om omgivande hud blir röd, varm och öm, om feber tillkommer, om ett barn verkar sjukt, eller om lesionerna är smärtsamma och grupperade snarare än krustbelagda — vilket väcker frågan om herpes.

Använd inte en topikal kortikosteroid på ett odiagnostiserat krustbelagt utslag, och pilla inte på skorporna: det sprider infektionen till angränsande hud och till andra personer.

Skolor och förskolor brukar kräva att ett barn stannar hemma tills lesionerna har krustat och torkat, eller under en viss tid efter att antibiotikabehandling påbörjats — 48 timmar i brittiska riktlinjer, medan andra länder tillåter tidigare återgång om lesionerna är täckta och behandlingen har inletts. Kontrollera den policy som gäller där du befinner dig.

Behandling: Moderna strategier för impetigo

• Lokalt begränsad sjukdom: Ett lokalt antiseptikum — till exempel väteperoxidkräm — är rekommenderat förstahandsval i vissa länder, inklusive Storbritannien, medan ett topikalt antibiotikum såsom fusidinsyra eller mupirocin reserveras för utvalda fall där ett antiseptikum är olämpligt eller inte har haft effekt. Vad som rekommenderas, och vilka produkter som finns tillgängliga, varierar mellan länder. Att avstå från topikala antibiotika är avsiktligt, eftersom resistens har följt på omfattande användning, och lokala resistensmönster styr valet.
• Utbredd eller bullös sjukdom, eller en systemiskt påverkad patient: Ett peroralt antibiotikum, valt enligt lokala resistensmönster.
• Skonsam avlägsning av skorpor genom blötläggning med varmt vatten, så att lokal behandling når huden under.
• Behandling av det underliggande hudtillståndet, särskilt eksem eller skabb, utan vilket impetigo återkommer.
• Recidiverande fall: Nasalt bärarskap är värt att överväga, hos patienten och ibland i hushållet, men inte per automatik — bekräfta först diagnosen och bedöm eksem, skabb, spridning i hushållet och tidigare antibiotikaanvändning.
• Enkla hygienåtgärder under behandlingen: separata handdukar, handtvätt, kortklippta naglar samt tvätt av sängkläder och kläder.

Förebyggande

• Håll eksemet välkontrollerat, eftersom skadad hud är den vanliga inkörsporten.
• Rengör och täck sår, bett och skrubbsår.
• Dela inte handdukar, tvättlappar eller sängkläder medan någon är drabbad.
• Tvätta händerna efter att ha rört lesioner eller applicerat behandling.
• Håll naglarna korta för att begränsa spridning via rivning.
• Behandla skabb eller huvudlöss där de driver rivning.
• Följ uteslutningsråden för förskola eller skola.

Impetigo hör till de mer okomplicerade hudinfektionerna att behandla. När det återkommer är svaret vanligen inte ett starkare antibiotikum utan det som ligger under — eksem, skabb eller en bakteriereservoar i näsan.

Bild: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.