寻常型银屑病（ICD-10：L40）⚠️
寻常型银屑病（斑块状银屑病）：慢性炎症性皮肤病
概述
寻常型银屑病，又称慢性斑块状银屑病或慢性静止性银屑病，是银屑病最常见的类型，最多占病例的90%。它是一种慢性、免疫介导的炎症性皮肤病，特点是出现边界清楚的红色鳞屑性斑块，可累及身体多个部位。由于角质形成细胞过度增殖和成熟异常，这些斑块表面常呈银白色。
银屑病虽通常不危及生命，但由于皮损显眼、瘙痒以及可能伴随的系统性相关问题，会明显影响生活质量。本病常呈复发-缓解病程，可由多种环境因素和内在因素诱发或加重。
流行病学
银屑病在全球约影响1–2%的人群，男女发病率相近。虽然任何年龄均可发病，但可见两个发病高峰：
- I型（早发型）： 40岁以前出现，通常在20至30岁之间；常有家族史，并且病情往往更重；
- II型（晚发型）： 50岁以后出现，通常不具有遗传性。
病因和诱发因素
银屑病的发生具有多因素来源，涉及遗传、环境和免疫学机制。银屑病由遗传易感性和免疫介导的炎症驱动；某个诱因可能促发首次发作或引起复发加重，但诱因并非必需，而且常常完全无法确定。
主要因素包括：
- 遗传易感性： 多基因遗传；HLA-Cw6基因与I型银屑病高度相关；
- 免疫功能异常： Th1和Th17免疫反应被激活，导致细胞因子过度产生（IL-17、TNF-α）；
- 物理性创伤（同形反应）；
- 感染： 尤其是链球菌感染（在点滴状银屑病中）以及上呼吸道感染；
- 药物： β受体阻滞剂、lithium、NSAIDs、抗疟药、干扰素，以及系统性糖皮质激素停用；
- 饮酒和吸烟；
- 肥胖和代谢综合征；
- 心理应激；
- 气候因素： 寒冷、干燥的环境可能使症状加重。
临床特征
寻常型银屑病通常表现为覆有厚层白色或银白色鳞屑的红斑性斑块。皮损边界清楚、隆起，大小和分布可有差异。
常见受累部位：
- 肘部和膝部伸侧；
- 头皮（包括发际线和耳后）；
- 躯干（尤其是下背部和脐周区域）；
- 面部（包括眼睑和外耳道）；
- 掌跖；
- 生殖器区域；
- 甲（银屑病性甲营养不良）：点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度、营养不良性增厚。
约60%的患者报告有瘙痒，程度可从轻度到重度不等。加重期皮损可增多、扩大，并且炎症更明显。缓解期可持续数周至数月或更久，取决于个体疾病控制情况。
诊断
寻常型银屑病的诊断主要依据临床表现。皮肤科医生通常可根据皮损的特征性外观和分布识别本病。
诊断步骤包括：
- 体格检查： 识别边界清楚、伴银白色鳞屑的斑块，尤其是在典型部位（肘部、膝部、头皮）；
- 刮屑征——鳞屑呈层状脱落、其下出现发亮的红色薄膜，随后有点状出血——属于支持性表现，并非诊断必需。这些表现并非银屑病特异性，诊断并不依赖于诱发这些体征；
- 皮肤活检： 用于不典型病例或用于确认诊断。组织学可见棘层增厚、角化不全、Munro微脓肿和表皮突延长；
- 严重程度评估： 根据受累体表面积、受累部位——头皮、面部、手、足、甲和生殖器的重要性高于其面积所提示的程度——症状、对日常生活和工作的影响，以及是否存在关节受累来判断。PASI评分是一种标准化研究工具，主要用于临床试验，单一数值并不能决定治疗方案。
鉴别诊断
寻常型银屑病可能与其他炎症性皮肤病相似或重叠。鉴别诊断应考虑：
- 扁平苔藓；
- 特应性皮炎；
- 慢性湿疹；
- 毛发红糠疹；
- 玫瑰糠疹；
- 脂溢性皮炎（尤其发生于头皮时）；
- 药物诱发性皮肤病（例如lithium或抗疟药反应）；
- 皮肤T细胞淋巴瘤（早期蕈样肉芽肿）；
- 鱼鳞病，尤其是在广泛脱屑病例中。
治疗
银屑病治疗的主要目标是控制症状、减轻炎症、使角质形成细胞更新正常化，并改善患者生活质量。治疗方案依据皮肤受累范围、症状严重程度以及是否存在合并症来制定。
外用治疗——用于局限性病变，也可与其他治疗联合：
- 角质溶解剂： 尿素、水杨酸和乳酸，用于去除鳞屑；
- 外用糖皮质激素： 根据部位选择低效至强效制剂；
- 维生素D类似物（例如calcipotriol）： 使表皮增殖正常化；
- 钙调神经磷酸酶抑制剂： 适用于敏感部位（面部、腹股沟）；
- 外用维A酸类药物： Tazarotene用于减轻斑块。
光疗——用于外用治疗无法覆盖的广泛病变：
- 窄谱UVB通常是常规选择；PUVA保留用于特定病例。两者都需要按疗程到医院或诊所治疗，这往往决定了其是否切实可行。
传统系统治疗：
- Methotrexate： 应用历史较长，在皮肤病变伴银屑病关节炎时有帮助；
- Acitretin： 一种口服维A酸类药物；对于任何可能怀孕者均需严格预防措施；
- Ciclosporin： 有效且起效快，但因对肾脏和血压的影响，通常限制为较短疗程；
- 富马酸酯类，在获批使用的地区可用。
生物制剂治疗：
- 靶向药物包括TNF-α抑制剂（adalimumab、etanercept）、IL-12/23抑制剂（ustekinumab）、IL-17抑制剂（secukinumab）和PDE-4抑制剂（apremilast）。当病情严重或对传统系统治疗反应不佳时，可考虑这些治疗；选择时需考虑银屑病关节炎、其他疾病以及妊娠计划。不同国家的获批情况和可及性差异很大，应遵循当地指南。
患者从哪一级治疗开始，取决于皮肤受累范围、受累部位、疾病对生活的影响程度、关节是否受累以及是否有其他疾病，而不是仅由严重程度评分决定。
并发症
银屑病并不局限于皮肤。它与以下情况相关，而且这些相关性并不限于重症或病程很长的患者——从一开始就值得询问：
- 心血管疾病： 高血压、缺血性心脏病和卒中的风险增加；
- 代谢综合征： 肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常在中重度银屑病患者中更常见；
- 银屑病关节炎： 关节疼痛、肿胀和进行性关节损害。无论皮肤病变范围如何，关节疼痛、肿胀或晨僵持续超过约三十分钟时都应进行评估，因为早期治疗有助于保护关节；
- 心理社会影响： 由于可见皮损和疾病慢性化，可出现抑郁、焦虑和社会隔离。
预防和生活方式建议
由于银屑病具有遗传基础，无法完全预防，但可通过生活方式和环境调整来降低复发加重的频率和严重程度：
- 避免已知诱因（感染、创伤、吸烟、压力、酒精）；
- 每日使用润肤剂，以维持皮肤水分和屏障功能；
- 保护皮肤避免损伤（同形反应）；
- 如接受长期系统治疗，应监测副作用；
- 管理相关合并症，尤其是心血管和代谢风险因素；
- 定期进行皮肤科评估，以监测疾病进展和治疗反应。
结论
寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，会对患者的身体和情绪健康产生显著影响。虽然目前尚不能治愈，但外用、系统和生物制剂治疗的进展使症状得到有效控制并改善生活质量成为可能。
早期诊断、个体化治疗和患者教育仍是寻常型银屑病患者综合护理的重要组成部分。
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