İleri Düzey Ciltte Yassı Hücreli Karsinom Tedavisinde Yönlendirme Zorluklarının Üstesinden Gelmek
Neden önemli?
Deride görülen skuamöz hücreli karsinom (CSCC), yaygın bir cilt kanseri türüdür. Çoğu vaka erken teşhis edilip tedavi edilir, ancak bazı tümörler ilerleyerek tekrar büyüyebilir, yayılabilir ya da tedavi kararlarını etkileyen belirtiler ortaya çıkarabilir. Son zamanlarda dermatologlar ve tıbbi onkologlar, özellikle yeni immünoterapi ilaçlarının ne zaman kullanılacağı ve ekiplerin nasıl birlikte çalışabileceği konularını tartışmak üzere bir araya geldi.
Toplantıda neler konuşuldu?
Nina Ran, MD’nin yönettiği toplantıda gerçek bir hasta vakası ve üç önemli immünoterapi denemesinden elde edilen veriler ele alındı. Klinik uzmanlar ilaçları karşılaştırdı, hastaların dermatoloji ve onkoloji arasında nasıl yönlendirildiğini konuştu ve cerrahinin ne zaman gerekli olduğu, ne zaman sadece immünoterapinin yeterli olabileceği üzerine tartıştı.
Kısa ve anlaşılır özet
İleri evre CSCC tedavisinde artık immünoterapi—bağışıklık sisteminin kanserle savaşmasına yardımcı olan ilaçlar—yaygın olarak kullanılıyor. Doktorlar, mevcut immünoterapiler arasındaki küçük farkları değerlendiriyor; bir ilacın yan etkilerinin daha az olup olmadığı ya da yaşlı ve zayıf hastalar için daha uygun olup olmadığı merak ediliyor. Öte yandan, hastaların tedavi sürecindeki yönlendirme ve takip uygulamaları bölgeden bölgeye oldukça farklılık gösterdiği için, bakım yolları yaşadıkları yere bağlı olarak değişebiliyor.
İmmünoterapi ilaçları nasıl farklılaşıyor?
CSCC tedavisinde kullanılan immünoterapi ilaçları, kanserin bağışıklık sisteminden gizlenmek için kullandığı sinyalleri engelleyerek çalışır. En çok kullanılan iki ilaç, cemiplimab ve pembrolizumab, bağışıklık hücrelerindeki PD-1 adlı proteine bağlanır. Bir diğer ilaç olan cosibelimab ise benzer bir protein olan PD-L1’e tutunur.
Cosibelimab ayrıca antikorun bir bölümünü korur; bu bölüm diğer bağışıklık hücrelerini tümör hücrelerini yok etmeye çağırabilir. Buna antikor-bağımlı hücresel sitotoksisite denir. Bu etki laboratuvar ortamında (Jurkat hücreleri üzerinde) görülmüş olsa da, henüz CSCC hastalarında doğrulanmadığı için gerçek hayattaki önemi kesin değil.
Deneme raporları cosibelimab’ın bağışıklıkla ilgili yan etkilerinin daha az olabileceğini gösteriyor, ancak doktorlar bunun rutin uygulamayı değiştirmesi için daha büyük hasta gruplarında doğrulanması gerektiği konusunda hemfikir.
Bu ilaçlar aynı etkiyi gösteriyor mu?
Klinik uzmanlar, CK-301-101, EMPOWER-CSCC-1 ve KEYNOTE-629 adlı üç denemenin sonuçlarını karşılaştırdı. Genel olarak, kanserin sadece yerel olarak ilerlemiş olduğu durumlarda (çoğunlukla tek bir bölgede) yanıt oranları, uzak bölgelere yayılmış (metastatik) hastalığa göre daha yüksekti.
Bunun birkaç nedeni var. Birincisi biyolojik: Kanser yayıldığında, kişinin bağışıklık sistemi onu kontrol etmekte zorlanabilir. İkincisi teknik: Denemelerde kullanılan standart görüntüleme kuralları (RECIST) bazen “tam yanıt” olarak adlandırmayı engeller. Örneğin, yara dokusu veya bazı kemik değişiklikleri taramalarda görünebilir ve doktor tümörün muayenede kaybolduğunu düşünse bile resmi olarak “tam yanıt” denmesini engelleyebilir.
Hastalar doktorlar arasında nasıl yönlendiriliyor?
Toplantıda gerçek hayatta yönlendirmelerin nasıl işlediği konuşuldu. Büyük akademik merkezlerde genellikle triyaj ekipleri ve ortak elektronik sağlık kayıtları bulunur; bu da hastaların dermatolojiden onkolojiye geçişini kolaylaştırır.
Ancak, toplumda çalışan dermatologlar genellikle rutin evreleme taramaları veya düzenli takip görüntülemeleri yapmaz. Bazı özel pratiklerde hastayı onkolojiye yönlendirmek belirsiz ve yavaş olabilir. Hastaneler aynı elektronik kayıt sistemini kullansa bile, izin ve erişim kuralları gecikmelere yol açabilir.
Gerçek hayatta ilaç tercihleri değişiyor
Geçmişte birçok doktor, cerrahi öncesi (neoadjuvan) destekleyici veriler nedeniyle cemiplimab’ı tercih ediyordu. Son zamanlarda ise bazı doktorlar, özellikle yaşlı veya zayıf hastalar için, deneme raporlarının daha az bağışıklıkla ilgili yan etki gösterdiğini düşündürmesi nedeniyle cosibelimab’ı seçmeye başladı.
Ancak bu güvenlik avantajı henüz kesinleşmiş değil. Bir katılımcı, cosibelimab denemesinin ABD’den araştırmacıları içermediğini ve bunun yan etki bildirimlerini etkileyebileceğini belirtti. Grup içinde çoğu kişi ilaçların etkinlik açısından benzer olduğunu düşünüyor; doğrulanmış bir güvenlik avantajı ise zayıf hastalar için bir ilacı tercih etmek için güçlü bir neden olurdu.
Cerrahi ve tedavi zamanlaması
İmmünoterapi, cerrahi kararlarını değiştirmeye başladı. Bazı ekipler önce immünoterapi uyguluyor, ardından muayene ve görüntülemelerle cerrahinin gerekip gerekmediğine karar veriyor. Bu yöntem, belirli bir süre sonra otomatik olarak cerrahiye geçmek yerine tümörün davranışına göre plan yapmayı sağlıyor.
Paneldeki cerrahlar, immünoterapi sonrası hastanın klinik olarak hastalıksız görünmesi durumunda genellikle ek cerrahiye gerek olmadığını söyledi. Yaşlı veya zayıf hastalarda, görüntüleme ve muayene temiz görünüyorsa cerrahi yapmaya genellikle çekingen yaklaşılıyor.
Cerrahi sonrası immünoterapi tartışmaları
Cerrahi sonrası kanserin tekrar etme riskini azaltmak için verilen adjuvan (destekleyici) immünoterapi konusunda görüşler karışıktı. Son iki deneme farklı sonuçlar verdi: biri hastalıksız sağkalımda anlamlı iyileşme gösterirken, diğeri benzer bir eğilim olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Bazı doktorlar bu farkın ilaçlar arasındaki gerçek bir farktan çok deneme tasarımı veya hasta seçimiyle ilgili olduğunu düşünüyor. Diğerleri ise bir yıl süren adjuvan tedavinin, cerrahiyle zaten iyileşmiş birçok hastayı gereksiz yere fazla tedavi edebileceğinden endişe ediyor; çünkü yüksek riskli hastalarda bile nüks oranları çoğu grupta %50’nin altında.
Klinik uzmanlar ayrıca düşük dereceli yan etkilerin yaşlı hastalarda yarattığı yükü ve ekstra klinik ziyaretlerinin getirdiği “zaman maliyeti” ile “maddi yük”ü de gündeme getirdi. Bu faktörler, adjuvan tedavi kararı verirken mutlaka konuşulmalı.
Ciltteki görünür değişiklikleri takip etmek
Tedavi sonrası lezyon veya yara izini izliyorsanız, zaman içinde net fotoğraflar çekmek size ve doktorunuza değişiklik olup olmadığını anlamada yardımcı olur. Fotoğrafların üzerine tarih yazın ve randevulara götürün; böylece bakım ekibiniz en net kayıtları tutabilir.
Ne zaman doktora görünmeli?
Boyut, renk veya şekil değiştiren, kanamaya başlayan, hızla büyüyen, ağrı yapan ya da enfeksiyon belirtileri gösteren bir cilt lezyonu fark ederseniz dermatoloğunuza veya onkoloğunuza danışın. Daha önce CSCC tedavisi gördüyseniz ve kalıcı ağrı ya da yeni kitleler gibi belirtiler ortaya çıktıysa, bakım ekibinize hemen haber verin. Tedavi kararları kişiye özel olur; doktorunuz riskleri ve seçenekleri size açıklayacaktır.
Uyarı
Bu makale bir tıbbi toplantının özetidir ve orada paylaşılan görüşleri derler. İleri evre CSCC ve immünoterapi hakkında güncel tartışmaları anlamanıza yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır, tıbbi tavsiye vermek için değil. Tedavi seçenekleri kişisel sağlık durumu, tümör özellikleri ve mevcut bakım imkanlarına bağlıdır. Herhangi bir sorunuz veya tedavi kararı için dermatoloğunuz veya onkologunuzla görüşün.
Kaynaklar
- Dermatology Times Evolving Paradigms etkinliği, Boston (Nina Ran, MD liderliğinde çok disiplinli tartışma özeti)
- CK-301-101 (klinik deneme numarası NCT03212404)
- EMPOWER-CSCC-1 (klinik deneme numarası NCT02760498)
- KEYNOTE-629 (klinik deneme numarası NCT03284424)
- Etkinlik desteği: Sun Pharmaceuticals’tan eğitim hibesi