Keratoza aktinowa (ICD-10: L57) ⚠️

Keratoza aktiniczna (AK, keratoza słoneczna)

Keratoza aktiniczna (znana również jako keratoza słoneczna) to przedrakowa zmiana skórna, która ma postać szorstkiej, przekrwionej plamy z rogowaceniem. Schorzenie to najczęściej obserwuje się u osób powyżej 40. roku życia, szczególnie w obszarach skóry często narażonych na słoneczne promieniowanie ultrafioletowe (UV). Keratoza aktiniczna jest uznawana za stan przedrakowy, ponieważ wiąże się z istotnym ryzykiem przekształcenia w raka płaskokomórkowego skóry. Częstość występowania keratozy aktinicznej wzrasta z wiekiem, a jej charakterystyczną cechą jest występowanie licznych zmian, przy czym z czasem pojawiają się nowe. Schorzenie to dotyka mężczyzn i kobiety w równym stopniu.

Czynniki predysponujące

Chociaż dokładna przyczyna keratozy aktinicznej nie jest w pełni poznana, wiadomo, że kilka czynników zwiększa ryzyko jej rozwoju. Są to przede wszystkim czynniki środowiskowe i genetyczne, które zwiększają podatność skóry na uszkodzenia i późniejsze powstawanie zmian:

• Zmiany skórne związane z wiekiem: W miarę starzenia się organizmu skóra ulega zmianom zarówno na poziomie histologicznym, jak i czynnościowym, co prowadzi do starzenia się keratynocytów naskórka i pogorszenia funkcjonowania komórek.
• Nadmierne promieniowanie UV: Długotrwałe i powtarzające się narażenie na promieniowanie UV, zarówno słoneczne, jak i pochodzące ze sztucznych źródeł, takich jak łóżka opalające, jest główną przyczyną keratozy aktinicznej. Szkodliwe skutki promieniowania UV kumulują się z czasem, zwiększając ryzyko zmian skórnych.
• Czynniki genetyczne: Może istnieć genetyczna predyspozycja do rozwoju keratozy aktinicznej, a niektóre osoby mogą być bardziej podatne ze względu na typ skóry lub wywiad rodzinny.
• Promieniowanie jonizujące: Narażenie na promieniowanie jonizujące, zarówno w pracy, jak i w związku z procedurami medycznymi, może w niektórych przypadkach wywołać rozwój keratozy aktinicznej.
• Związki chemiczne i przewlekłe urazy skóry: Narażenie na arsen lub promieniowanie jonizujące również wiąże się z tego rodzaju zmianami rogowaciejącymi, choć zdecydowanie najczęstszą przyczyną keratozy aktinicznej jest promieniowanie ultrafioletowe.

Diagnostyka

Rozpoznanie keratozy aktinicznej opiera się na badaniu klinicznym, które obejmuje oglądanie zmian oraz analizę dermatoskopową w celu oceny ich cech. Biopsję rozważa się, gdy zmiana jest gruba, stwardniała, owrzodziała, krwawi, szybko się powiększa lub boli, albo z innych powodów budzi podejrzenie raka płaskokomórkowego. Jeśli istnieje podejrzenie, że zmiana może być złośliwa lub atypowa, można wykonać biopsję w celu dalszej oceny.

Objawy

Podczas oglądania skóry keratoza aktiniczna ma postać pojedynczych lub licznych płaskich bądź wyniosłych zmian o szorstkiej, suchej powierzchni. Ogniska te są zazwyczaj pokryte strupami i mogą wykazywać cechy nadżerek lub krwawienia. Zmiany często są asymetryczne, o nierównych, słabo odgraniczonych brzegach. Ich barwa jest zróżnicowana: od cielistej po szarą, szarobrązową lub różową. W niektórych przypadkach wokół zmian może występować zaczerwienienie, co jest częstą cechą.

Wielkość zmian keratozy aktinicznej może wynosić od 5 mm do 20 mm, a zgrupowane zmiany mogą zajmować obszar 3-4 cm lub większy. Wysokość zmian ponad powierzchnią skóry zazwyczaj nie przekracza 5-7 mm. Zmiany te zwykle nie wpływają na wzrost włosów, a w niektórych przypadkach mogą swędzieć lub powodować dyskomfort, chociaż subiektywne dolegliwości są zazwyczaj minimalne.

Keratoza aktiniczna najczęściej dotyczy obszarów skóry narażonych na słońce, takich jak twarz, uszy, owłosiona skóra głowy, szyja, kończyny górne (szczególnie obręcz barkowa i nadgarstki) oraz klatka piersiowa. Zmiany rzadziej występują na dłoniach i podeszwach stóp.

Opis dermatoskopowy

Dermatoskopia keratozy aktinicznej ujawnia kilka charakterystycznych cech, które mogą pomóc w rozpoznaniu:

• Rumień: Obecność zaczerwienienia lub rumienia wokół zmian jest częstą cechą.
• Czerwona pseudosiatka: Siatkowata struktura utworzona przez naczynia krwionośne pod powierzchnią skóry.
• Powierzchowne łuski rogowe: Obecność suchej, łuszczącej się skóry na powierzchni zmiany.
• Biała obwódka wokół mieszków włosowych: Biały pierścień tkanki wokół mieszków włosowych w obrębie zmiany.
• Żółtawe czopy rogowe: W rozszerzonych mieszkach włosowych mogą być widoczne masy rogowe lub czopy keratynowe.
• Struktury naczyniowe: Zmiana często zawiera kręte i liniowe struktury naczyniowe, wskazujące na powstawanie naczyń krwionośnych.
• Ciemnobrązowe kropki i żyłki: W barwnikowych postaciach keratozy aktinicznej w badaniu dermatoskopowym mogą być widoczne ciemnobrązowe żyłki, kropki i globule.

Diagnostyka różnicowa

Keratozę aktiniczną należy różnicować z innymi zmianami i chorobami skóry, w tym:

• Łuszczycą, wypryskiem i zapaleniem skóry
• Keratozą łojotokową
• Plamą soczewicowatą
• Przebarwieniami pozapalnymi
• Melanozą
• Znamieniem dysplastycznym
• Chorobą Bowena
• Czerniakiem wywodzącym się ze złośliwej plamy soczewicowatej
• Rakiem podstawnokomórkowym
• Rakiem płaskokomórkowym
• Czerniakiem

Ryzyko

Keratoza aktiniczna jest zmianą keratynocytową spowodowaną uszkodzeniem przez promieniowanie ultrafioletowe, która może rozwinąć się w raka płaskokomórkowego skóry. Większość pojedynczych zmian nie ulega progresji, a ryzyko zależy od zmiany i od pacjenta — jest większe u osób z rozległymi uszkodzeniami słonecznymi lub z osłabioną odpornością. Keratoza aktiniczna może przekształcić się w inwazyjnego raka płaskokomórkowego; choroba Bowena jest przedinwazyjną postacią raka płaskokomórkowego (SCC) i stanowi pokrewną, lecz odrębną jednostkę chorobową. Ze względu na skumulowane działanie promieniowania UV liczba i wielkość zmian keratozy aktinicznej mogą z czasem wzrastać, co dodatkowo zwiększa ryzyko przemiany złośliwej.

Pacjenci z licznymi zmianami keratozy aktinicznej mają znaczne, skumulowane uszkodzenia skóry wywołane promieniowaniem UV i wymagają regularnej kontroli skóry, ponieważ w tych samych narażonych obszarach mogą rozwinąć się inne nowotwory złośliwe skóry związane z promieniowaniem UV (takie jak BCC lub SCC).

Postępowanie

Samokontrola uzupełnia opiekę kliniczną, a nie ją zastępuje: zmiana keratozy aktinicznej może wymagać oceny i leczenia nawet wtedy, gdy się nie zmienia i nie boli, ponieważ może przekształcić się w raka płaskokomórkowego. Postępowanie powinno obejmować regularne kontrole, co najmniej raz w roku, szczególnie w przypadku zmian w miejscach trudnych do obejrzenia. Jeśli zmiana ulegnie urazowi mechanicznemu, jest narażona na promieniowanie UV lub zostaną zaobserwowane w niej jakiekolwiek zmiany, konieczna jest konsultacja z dermatologiem.

Pracownik ochrony zdrowia ustali, czy konieczna jest dalsza obserwacja lub usunięcie zmian. Zmiany keratozy aktinicznej narażone na przewlekłe urazy, na przykład powodowane przez odzież, biżuterię lub czynności zawodowe, powinien ocenić dermatolog. Zaleca się również dokumentowanie wszelkich zmian za pomocą zdjęć, aby obserwować ich przebieg w czasie.

Usunięcie pojedynczych zmian nie oznacza wyleczenia osoby z licznymi zmianami keratozy aktinicznej: pojawiają się nowe, a kontrole dermatologiczne służą wykrywaniu oznak raka płaskokomórkowego. Częstotliwość kontroli zależy od rozległości uszkodzeń słonecznych oraz od tego, czy układ odpornościowy jest osłabiony. Mapowanie zmian skórnych nie jest w tym przypadku rutynowo wymagane. Pozostaje ono rozsądną opcją u osoby z grupy wysokiego ryzyka — pacjenta z licznymi znamionami atypowymi lub dysplastycznymi albo z przebytym czerniakiem — przy czym decyzję podejmuje się indywidualnie.

Leczenie

Leczenie keratozy aktinicznej jest konieczne ze względu na ryzyko przemiany złośliwej. Zmiany keratozy aktinicznej zazwyczaj wymagają bezpośredniego leczenia, a nieleczone mogą się utrzymywać lub nawracać. Leczenie objawowe może obejmować:

• Ochrona przeciwsłoneczna: Ochrona przeciwsłoneczna jest podstawowym elementem postępowania, a nie jego dodatkiem: dalsze narażenie na promieniowanie ultrafioletowe sprzyja powstawaniu nowych zmian keratozy aktinicznej i zwiększa ogólne ryzyko raka skóry. Regularne stosowanie kremu z filtrem o szerokim spektrum ochrony, odzież ochronna, kapelusze oraz ograniczanie narażenia mają znaczenie zarówno po leczeniu, jak i przed nim.
• Miejscowe usuwanie zmian: Blaszki rogowaciejące można usuwać różnymi metodami, w tym za pomocą leczenia laserowego, kriodestrukcji (ciekłym azotem) i diatermokoagulacji.
• Wycięcie chirurgiczne: W rzadkich przypadkach stosuje się wycięcie chirurgiczne w celu usunięcia dużych lub problematycznych zmian keratozy aktinicznej. Metodę tę stosuje się jednak rzadziej ze względu na dużą liczbę zmian i możliwe następstwa kosmetyczne.

Gdy zmiany są liczne lub otaczająca je skóra wykazuje rozlane uszkodzenia słoneczne — pole kancerogenezy — leczenie obejmuje cały obszar, a nie pojedyncze zmiany. Wybór środka zależy od pacjenta i oceny lekarza, a dostępność różni się w zależności od kraju. Możliwości leczenia obejmują:

• 5-fluorouracyl, samodzielnie lub z kwasem salicylowym
• Imikwimod, terapię fotodynamiczną, diklofenak w żelu lub tirbanibulinę

Ważne jest, aby leczenie tymi metodami odbywało się pod nadzorem pracownika ochrony zdrowia, ponieważ możliwe są działania niepożądane i nawroty.

Profilaktyka

Zapobieganie keratozie aktinicznej i jej ewentualnej przemianie złośliwej wymaga starannej kontroli narażenia na słońce i dbałości o zdrowie skóry:

• Ograniczanie narażenia na promieniowanie ultrafioletowe, w tym unikanie łóżek opalających i nadmiernego narażenia na słońce.
• Stosowanie kremów ochronnych w okresach aktywnego narażenia na słońce.
• Leczenie istniejących zmian zamiast czekania, ponieważ na skórze uszkodzonej przez słońce nadal pojawiają się nowe.
• Ograniczanie lub eliminowanie narażenia na promieniowanie jonizujące oraz zagrożeń zawodowych.
• Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa podczas pracy z substancjami uszkadzającymi skórę.
• Regularne samodzielne oglądanie skóry i zgłaszanie nowych lub zmieniających się szorstkich ognisk.

Regularne sprawdzanie skóry pod kątem keratozy aktinicznej, konsultowanie się w odpowiednim czasie z pracownikiem ochrony zdrowia w razie wystąpienia zmian oraz usuwanie potencjalnie niebezpiecznych zmian są niezbędne do utrzymania zdrowia skóry i zapobiegania powikłaniom.