Актинический кератоз (МКБ-10: L57) ⚠️

Актинический кератоз (АК, солнечный кератоз)

Актинический кератоз (также известный как солнечный кератоз) — это предраковое кератотическое поражение кожи, которая выглядит как шероховатое гиперемированное пятно с кератинизацией. Это заболевание чаще всего наблюдается у людей старше 40 лет, особенно в областях кожи, часто подвергающихся воздействию ультрафиолетового (УФ) излучения.
Актинический кератоз считается предраковым состоянием, поскольку он сопровождается значительным риском переростания в плоскоклеточный рак кожи. Частота возникновения актинического кератоза увеличивается с возрастом и характеризуется множественностью, при этом со временем появляются новые очаги. Это заболевание в равной степени поражает как мужчин, так и женщин.

Предрасполагающие факторы

Хотя точная причина актинического кератоза не полностью понятна, известно несколько факторов, которые увеличивают риск развития этого заболевания. Эти факторы в первую очередь включают воздействие окружающей среды и генетические факторы, которые делают кожу более восприимчивой к повреждениям и последующему образованию поражений:

• Возрастные изменения кожи: с возрастом кожа человека претерпевает изменения как на гистологическом, так и на функциональном уровне, что приводит к старению кератиноцитов эпидермиса и снижению функций клеток.
• Чрезмерное ультрафиолетовое излучение: Длительное и повторяющееся воздействие ультрафиолетового излучения, будь то от солнца или искусственных источников, таких как солярии, является основной причиной актинического кератоза. Вредное воздействие ультрафиолетового излучения накапливается с течением времени, увеличивая риск развития кожных поражений.
• Генетические факторы: Может существовать генетическая предрасположенность к развитию актинического кератоза, и некоторые люди могут быть более уязвимы из-за типа кожи или семейной истории.
• Ионизирующее излучение: Воздействие ионизирующего излучения, будь то профессиональное или медицинское, в некоторых случаях может вызвать развитие актинического кератоза.
• Химические соединения и хронические повреждения кожи: Воздействие мышьяка или ионизирующего излучения также связано с кератотическими поражениями такого рода, хотя ультрафиолетовое излучение является, безусловно, обычной причиной актинического кератоза.

Диагностика

Диагноз актинического кератоза ставится на основании клинического обследования, которое включает визуальный осмотр поражений и дерматоскопический анализ для оценки характеристик кожных поражений. Биопсию рассматривают, когда поражение является толстым, индуративным, изъязвленным, кровоточащим, быстро увеличивающимся или болезненным, либо иным образом вызывает подозрение на плоскоклеточный рак. При подозрении на злокачественность или атипичность поражения может быть проведена биопсия для дальнейшей оценки.

Симптомы

При визуальном осмотре актинический кератоз представляет собой одиночные или множественные плоские или приподнятые поражения с шероховатой, сухой поверхностью. Эти пятна обычно покрыты корками и могут иметь признаки эрозии или кровотечения. Поражения часто выглядят асимметричными, с неровными, плохо очерченными границами. Цвет поражений варьируется от телесного до серого, серо-коричневого или розового. В некоторых случаях вокруг поражений может наблюдаться покраснение, что является распространенной особенностью.

Размер актинического кератоза может варьироваться от 5 до 20 мм, а сгруппированные поражения могут занимать площадь 3-4 см и более. Высота поражений над поверхностью кожи обычно не превышает 5-7 мм. Эти поражения, как правило, не влияют на рост волос, и в некоторых случаях могут вызывать зуд или дискомфорт, хотя субъективные ощущения обычно минимальны.

Актинический кератоз чаще всего поражает открытые участки кожи, такие как лицо, уши, волосистая часть головы, шея, верхние конечности (особенно плечевой пояс и запястья) и грудь. Реже поражения встречаются на ладонях и подошвах стоп.

Дерматоскопическое описание

Дерматоскопия актинического кератоза выявляет несколько характерных признаков, которые могут помочь в диагностике:

• Эритема: Частым признаком является покраснение или приливы крови к коже вокруг поражений.
• Красная псевдосеть: Сетчатая структура, образованная кровеносными сосудами под поверхностью кожи.
• Поверхностные чешуйки кератина: Наличие сухой, шелушащейся кожи на поверхности поражения.
• Белый ореол вокруг волосяных фолликулов: Белое кольцо ткани вокруг волосяных фолликулов в пределах поражения.
• Желтоватые кератотические пробки: в расширенных волосяных фолликулах можно увидеть роговые образования или пробки из кератина.
• Сосудистые структуры: поражение часто содержит извилистые и линейные сосудистые структуры, указывающие на образование кровеносных сосудов.
• Темно-коричневые точки и вены: При пигментированных формах актинического кератоза при дерматоскопии могут быть видны темно-коричневые вены, точки и глобулы.

Дифференциальный диагноз

Актинический кератоз необходимо дифференцировать от других кожных поражений и состояний, в том числе:

• Псориаз, экзема и дерматит
• Себорейный кератоз
• Лентиго
• Поствоспалительная гиперпигментация
• Меланоз
• Диспластический невус
• Болезнь Боуэна
• Меланома лентиго
• Базальноклеточная карцинома
• Плоскоклеточная карцинома
• Меланома

Риски

Актинический кератоз — это кератиноцитарное поражение, вызванное повреждением ультрафиолетовым излучением, с потенциалом прогрессирования в кожный плоскоклеточный рак. Большинство отдельных поражений не прогрессируют, и риск варьирует в зависимости от поражения и от пациента — он выше у людей с выраженным солнечным повреждением кожи или с подавленным иммунитетом. Актинический кератоз может прогрессировать до инвазивного плоскоклеточного рака; болезнь Боуэна — это плоскоклеточный рак in situ, родственное, но отдельное заболевание.
Из-за кумулятивного эффекта ультрафиолетового излучения очаги актинического кератоза могут со временем увеличиваться в количестве и размере, что еще больше повышает риск злокачественной трансформации.

Пациенты с множественными актиническими кератозами имеют значительное кумулятивное повреждение ультрафиолетовым излучением и нуждаются в регулярном наблюдении за кожей, поскольку на тех же открытых участках могут развиваться другие злокачественные новообразования кожи, связанные с ультрафиолетовым излучением (такие как базальноклеточная карцинома или плоскоклеточный рак).

Тактика

Самоконтроль дополняет клиническое ведение, а не заменяет его: актинический кератоз может требовать оценки и лечения даже тогда, когда он не изменяется и не болит, поскольку он может прогрессировать до плоскоклеточного рака. Это должно включать регулярные осмотры, не реже одного раза в год, особенно для поражений в труднодоступных для обзора местах. Если поражение подвергается механической травме, подвергается воздействию УФ-излучения или если замечены какие-либо изменения, необходима консультация дерматолога.

Медицинский работник определит, необходимо ли дальнейшее наблюдение или удаление поражений. Очаги актинического кератоза, подверженные хронической травме, например от одежды, украшений или профессиональной деятельности, должен оценить дерматолог. Также рекомендуется документировать любые изменения с помощью фотографий для динамического наблюдения.

У человека с множественными актиническими кератозами удаление отдельных поражений не означает излечения: появляются новые, и из-за значительного накопленного УФ-повреждения кожи необходимо регулярное наблюдение за кожей, поскольку на тех же открытых участках могут развиваться другие связанные с УФ-излучением злокачественные опухоли кожи, например базальноклеточный или плоскоклеточный рак. Частота наблюдения зависит от выраженности солнечного повреждения кожи и от того, подавлена ли иммунная система. Составление карты новообразований кожи не является здесь рутинной необходимостью. Составление карты остается разумным вариантом для человека с высоким риском — пациента со многими атипичными или диспластическими невусами либо с перенесенной меланомой — когда это решается индивидуально.

Лечение

Лечение актинического кератоза необходимо из-за риска злокачественной трансформации. Актинические кератозы обычно требуют непосредственного лечения и могут сохраняться или рецидивировать без лечения. Симптоматическое лечение может включать:

• Солнцезащита: Солнцезащита является основным компонентом лечения, а не дополнением к нему: продолжающееся воздействие ультрафиолетового излучения способствует появлению новых актинических кератозов и в целом повышает риск рака кожи. Регулярное использование широкоспектрального солнцезащитного средства, защитной одежды, шляп и ограничение пребывания на солнце — все это важно, и важно после лечения так же, как и до него.
• Местное удаление: Удаление кератотических бляшек может быть выполнено различными методами, включая лазерное лечение, криодеструкцию (жидкий азот) и диатермокоагуляцию.
• Хирургическое иссечение: В редких случаях хирургическое иссечение используется для удаления крупных или проблемных актинических кератозов. Однако этот метод применяется реже из-за большого числа поражений и возможных косметических последствий.

При множественных поражениях или диффузном солнечном повреждении окружающей кожи — полевой канцеризации — лечение направлено на всю область, а не на отдельные очаги. Выбор препарата зависит от пациента и оценки врача, а доступность различается по странам. Варианты включают:

• 5-фторурацил, отдельно или в сочетании с салициловой кислотой
• Имиквимод, фотодинамическая терапия, гель диклофенака или тирбанибулин

Важно, чтобы эти методы лечения применялись под наблюдением врача, так как возможны побочные эффекты и рецидивы.

Профилактика

Профилактика актинического кератоза и его потенциальной злокачественной трансформации включает тщательное соблюдение мер по защите от солнца и уход за кожей:

• Ограничение ультрафиолетового излучения, в том числе избегание соляриев и чрезмерного пребывания на солнце.
• Использование защитных кремов в период активного пребывания на солнце.
• Лечение существующих поражений вместо ожидания, поскольку новые продолжают появляться на поврежденной солнцем коже.
• Ограничение или исключение ионизирующего излучения и профессиональных рисков.
• Соблюдение мер безопасности при работе с веществами, повреждающими кожу.
• Регулярно осматривать свою кожу и сообщать о новых или изменяющихся шероховатых участках.

Регулярная проверка кожи на наличие актинического кератоза, своевременное обращение к врачу при появлении изменений и удаление потенциально опасных поражений имеют важное значение для поддержания здоровья кожи и предотвращения осложнений.