Kutant syfilis (ICD-10: A51) 🚨

Kutan syfilis: hudtecken på en behandlingsbar infektion

Syfilis är en infektion orsakad av bakterien Treponema pallidum, som överförs genom sexuella kontakter och, under graviditet, från en mor till hennes barn. Den påverkar hela kroppen, men huden är den plats där den oftast blir synlig, och att känna igen dessa tecken är det som vanligen leder till diagnos.

Syfilis har kallats den stora imitatorn, och namnet är välförtjänt: dess utslag kan likna pityriasis rosea, guttat psoriasis, ett viralt exantem eller en läkemedelsreaktion, och den förväxlas regelbundet med alla dessa. Det spelar roll eftersom infektionen är fullt botbar med antibiotika, och eftersom den inte går över av sig själv även när utslaget gör det.

Förekomsten har ökat avsevärt i många länder under det senaste decenniet, även bland personer som inte uppfattar sig som riskutsatta. Detta är en sida om en vanlig, behandlingsbar infektion snarare än en sällsynt sådan, och inget i att drabbas säger något om en persons karaktär eller hygien.

Stadierna och vad huden visar

Obehandlad syfilis fortskrider genom stadier, och hudtecknen skiljer sig åt i varje stadium.

• Primär syfilis: Ett sår — chancren — uppträder där bakterien tog sig in, i genomsnitt omkring tre veckor efter exponering, även om intervallet varierar från ungefär tio dagar till tre månader. Det är vanligen ensamt och smärtfritt, men inget av detta är absolut: chancres kan vara smärtsamma, atypiska till utseendet eller multipla, och ett smärtsamt sår utesluter inte syfilis. Det är fast, runt, med ren botten och upphöjd indurerad kant, oftast på genitalierna, anus eller i munnen. Eftersom det inte gör ont och kan vara internt missas det ofta. Det läker spontant inom några veckor, vilket inte är samma sak som tillfrisknande: infektionen fortsätter.
• Sekundär syfilis: Några veckor till några månader senare uppträder ett utbrett utslag. Det kliar vanligen inte, består av kopparröda eller brunaktiga, plana och lätt upphöjda fläckar, och engagerar ofta handflator och fotsulor — en lokalisation som är ett av de mer användbara ledtrådarna, även om den inte finns i varje fall och andra utslag också kan drabba dessa områden. Fuktiga vårtlika plack (condylomata lata) kan uppträda i hudveck och omkring genitalierna, tillsammans med smärtfria munsår, svullna lymfkörtlar, feber och allmän sjukdomskänsla. Håravfall kan förekomma, och när det tar den fläckvisa ”mushögsätna” formen är det en användbar diagnostisk ledtråd — men det är just en ledtråd snarare än ett tecken man ska förvänta sig i varje fall. Detta stadium är mycket smittsamt.
• Latent syfilis: Tecknen klingar av och infektionen blir tyst, endast påvisbar med blodprov. Den kan förbli så i åratal.
• Tertiär syfilis: Nu ovanligt där testning och behandling finns tillgängliga. År senare kan den skada hjärtat och blodkärlen, nervsystemet och ge destruktiva hud- och skelettlesioner som kallas gummor.

Predisponerande faktorer: Hur syfilis överförs

• Sexuell kontakt med någon som har en infektiös lesion, inklusive vaginalt, analt och oralt sex. Kondomer minskar risken avsevärt men eliminerar den inte, eftersom lesioner kan sitta utanför det område de täcker.
• Direkt kontakt med en chancre eller en sekundär lesion, vilket är hur infektionen förs över. Den tar sig in genom slemhinnor eller genom små hudsprickor, som ofta är mikroskopiska snarare än synliga.
• Graviditet: Infektionen passerar till barnet och kan orsaka kongenital syfilis, missfall eller dödfödsel. Därför ingår syfilistestning i rutinmässig mödravård i de flesta länder, och därför är behandling under graviditet brådskande.
• Blodexponering, vilket är sällsynt där blodprodukter screenas.
• Samtidig HIV-infektion, som är tillräckligt vanlig för att en diagnos av det ena föranleder testning för det andra.

Syfilis smittar inte från toalettsitsar, gemensamma bestick, simbassänger eller vanlig vardagskontakt.

Diagnostik: Hur kutan syfilis diagnostiseras

Diagnosen bygger på klinisk bedömning och serologi tillsammans. Inget av detta avgör det ensamt: utslaget är alltför varierande för att diagnosticeras enbart på utseendet, och inget enskilt blodprov räcker heller. Två typer av test används tillsammans: ett treponemalt test, som påvisar antikroppar mot organismen och vanligen förblir positivt livet ut — så det skiljer inte en aktuell infektion från en som behandlats för åratal sedan — och ett icke-treponemalt test som RPR eller VDRL, vars nivå förväntas sjunka efter behandling och används för uppföljning. Denna minskning kan vara långsam, ofullständig eller utebli hos vissa personer, så resultaten tolkas mot bakgrund av stadiet och utgångstitern snarare än genom att förvänta sig att testet ska bli negativt.

Uppföljningen fungerar på samma sätt. Titern efter behandling jämförs med utgångstitern som togs före behandling, och läses i ljuset av det stadium infektionen befann sig i; intervallen för upprepade prover följer aktuella riktlinjer snarare än ett fast schema, och skiljer sig mellan tidig och latent sjukdom.

När en lesion finns kan material från den ibland undersökas direkt med mörkfältsmikroskopi eller testas med PCR, vilket kan bekräfta diagnosen innan antikroppar uppträder. Tillgången varierar mellan verksamheter, mörkfältsmikroskopi används inte på munslemhinnelesioner eftersom harmlösa treponemer lever där, och ett negativt resultat utesluter inte infektionen. Testning för andra sexuellt överförbara infektioner, inklusive HIV, erbjuds samtidigt.

En praktisk punkt förtjänar betoning. Ett negativt test mycket tidigt i infektionen utesluter den inte, eftersom antikroppar tar tid att bildas — vilket är skälet till att ett upprepat test ordnas när exponeringen är nylig.

Symtom: Hur kutan syfilis ser ut

• Ett smärtfritt sår med fast kant, på genitalierna, anus eller i munnen, som uppträder några veckor efter exponering och läker av sig självt.
• Ett utbrett utslag som inte kliar, kopparrött eller brunt, plant eller lätt upphöjt.
• Engagemang av handflator och fotsulor, en lokalisation som de flesta vardagsutslag lämnar ifred — användbart som ledtråd snarare än bevis.
• Fuktiga upphöjda plack i varma hudveck och omkring genitalierna och anus.
• Smärtfria sår eller grå fläckar inne i munnen.
• Fläckvist håravfall i hårbotten, ögonbryn eller skägg, beskrivet som gnagmärkt/mushögset utseende.
• Svullna lymfkörtlar, feber, halsont, huvudvärk och trötthet, som åtföljer utslaget.

Differentialdiagnos: Utesluta andra tillstånd

• Pityriasis rosea: Ett heraldplack följt av ett ovalt utslag längs hudens linjer, med sparande av handflator och fotsulor. Se pityriasis rosea.
• Guttat psoriasis: Små fjällande droppliknande plack, ofta efter en halsinfektion.
• Viralt exantem eller HIV-serokonversionssjukdom: Båda kan se likartade ut, och båda är skäl att testa snarare än att anta.
• Läkemedelsutslag: Vanligen kliande, med tydlig tidsmässig koppling till en ny medicin.
• Lichen planus: Kliande violfärgade plana papler, ofta med vita nätliknande linjer. Se lichen planus.
• Genital herpes: Smärtsamma grupperade blåsor och sår, till skillnad från den smärtfria chancren. Se genital herpes.

Risker: Varför syfilis måste behandlas

Det centrala med syfilis är att tecknen försvinner och infektionen inte gör det. En chancre läker, ett sekundärt utslag bleknar, och någon som inte har testats kan med fog dra slutsatsen att det som fanns har gått över. Det har det inte.

Obehandlad kan infektionen under år påverka hjärtat och de stora blodkärlen samt nervsystemet, där den kan orsaka stroke, meningit, hörselnedsättning, synförlust och kognitiva förändringar. Neurologiskt och okulärt engagemang kan också uppträda tidigt snarare än bara i sen sjukdom, vilket är en anledning till att nya syn- eller hörselsymtom hos någon med syfilis bedöms skyndsamt.

Under graviditet är konsekvenserna omedelbara. Kongenital syfilis orsakar missfall, dödfödsel, prematuritet och allvarlig skada hos det nyfödda barnet, och testning och behandling av modern förebygger den stora majoriteten av fallen, förutsatt att behandlingen ges tillräckligt tidigt i graviditeten, är adekvat för stadiet, följs upp och att reinfektion undviks.

En person är smittsam för sexuella partners under primär- och sekundärstadierna, och kan förbli det i tidig latent infektion, särskilt när mukokutana lesioner finns eller nyligen funnits. Smittsamheten minskar avsevärt i senare latent sjukdom. Därför är partnernotifiering en del av behandlingen snarare än ett valfritt tillägg.

Taktik: När och hur vård ska sökas

Sök testning om du utvecklar ett smärtfritt genitalt, analt eller oralt sår; om ett utbrett utslag uppträder som inte kliar, särskilt ett som engagerar handflator och fotsulor; om en partner har fått diagnosen; eller helt enkelt om du vill veta. Mottagningar för sexuell hälsa testar rutinmässigt för syfilis och behandlar resultaten konfidentiellt; vad det kostar, om testning kan vara anonym och hur partners informeras varierar mellan olika länder.

Vänta inte på att ett sår eller utslag ska försvinna som tecken på att det håller på att gå över, och ta inte kvarvarande antibiotika: en otillräcklig kur kan dämpa tecknen utan att bota infektionen och komplicerar senare diagnostik.

Behandling: Moderna strategier för syfilis

• Bensatinpenicillin G som injektion är etablerad behandling, med antal doser beroende på stadium. Den är inte tillräcklig när nervsystemet, ögonen eller öronen är involverade: sådana manifestationer kräver skyndsam specialistbedömning och undersökning av cerebrospinalvätskan när neurosyfilis är aktuell. Behandlingen riktas då mot neurosyfilis, med intravenöst vattenhaltigt kristallint penicillin G där det är indicerat, i stället för det regim som används vid okomplicerad sjukdom. Ingen kliniskt betydelsefull resistens mot penicillin har påvisats hos denna organism, till skillnad från vid flera andra infektioner. Det gör inte behandlingssvikt omöjlig — reinfektion, en otillräcklig kur eller ovanliga omständigheter måste fortfarande bedömas.
• Alternativ vid penicillinallergi, såsom doxycyklin, används utanför graviditet. Under graviditet är penicillin den enda behandling med etablerad effekt för att förebygga kongenital syfilis, så vid bekräftad eller starkt misstänkt allergi genomförs desensibilisering följt av penicillin under specialistövervakning.
• Jarisch–Herxheimer-reaktionen: Feber, frossa och värk inom några timmar efter den första dosen är vanligt och förväntat, orsakat av organismens snabba avdödning snarare än av läkemedelsallergi. Den börjar vanligen inom några timmar och avklingar inom ungefär ett dygn, och behandlas symtomatiskt. Under graviditet kan den utlösa värkar eller fetal påverkan, så den övervakas — men det är inte skäl att avstå från eller skjuta upp behandlingen, och svåra eller ovanliga symtom när som helst kräver bedömning. Den bör förklaras i förväg.
• Uppföljande blodprov med bestämda intervaller följer den serologiska responsen, vilket är hur behandlingssvikt eller reinfektion upptäcks. Inget blodprov bevisar direkt att organismen är borta.
• Partnernotifiering och testning, som mottagningar hjälper till med — på många platser kan detta göras utan att du namnges, även om upplägget varierar.
• Testning för andra sexuellt överförbara infektioner, särskilt HIV.

Prevention

• Använd kondom, med förståelse för att de minskar snarare än tar bort risken.
• Testa dig regelbundet om du har nya eller flera partners; rutinmässig screening är den främsta orsaken till att fall upptäcks tidigt.
• Testning under graviditet, vilket är standard i mödravården i de flesta länder.
• Informera och behandla partners så att reinfektion inte följer efter en lyckad kur.
• Fullfölj hela behandlingskuren och gå på uppföljande provtagningar.
• Kom ihåg att tidigare infektion inte ger immunitet — syfilis kan smittas igen efter att ha botats.

Syfilis är bland de mer betydelsefulla infektionerna, men också bland de mest rakt igenom botbara. Nästan all skada den orsakar beror på att man inte vet att den finns där.

Bild: CDC, Public Health Image Library #25702.