Sarna (CIE-10: B86) 🚨

Sarna: un prurito causado por un ácaro que se introduce en la piel

La sarna es una infestación de la piel por Sarcoptes scabiei, un ácaro de aproximadamente un tercio de milímetro de longitud que excava túneles en la capa más externa de la piel y deposita allí sus huevos. El prurito que produce no se debe al hecho de excavar, sino a una reacción alérgica al ácaro, sus huevos y sus desechos, lo que explica la cuestión más confusa de esta enfermedad.

En una primera infestación, el prurito no comienza hasta pasadas tres a seis semanas, porque el sistema inmunitario tarda ese tiempo en sensibilizarse. Una persona puede transmitir el ácaro durante ese período silente, antes de que aparezca cualquier síntoma; la facilidad con que ocurre depende del número de ácaros y de lo estrecho y prolongado que sea el contacto. En una reinfestación, la sensibilización ya existe y el prurito comienza en un plazo de uno o dos días.

La sarna se encuentra en todo el mundo, en todos los grupos de ingresos y en cualquier nivel de vivienda. No es consecuencia de una falta de higiene, y lavarse más no la previene ni la trata. Se transmite mediante contacto piel con piel prolongado —dar la mano durante un tiempo sostenido, compartir la cama, cuidar a otra persona— más que por contacto breve, como un apretón de manos.

Factores predisponentes: cómo se transmite la sarna

• Contacto piel con piel prolongado, que es la vía principal. Los convivientes y las parejas sexuales presentan el mayor riesgo.
• Vivienda hacinada y compartir el lugar de descanso, lo que aumenta la cantidad de este tipo de contacto.
• Entornos asistenciales: residencias, hospitales y centros de atención infantil observan brotes por la cantidad de contacto personal estrecho implicado.
• Ropa de cama y ropa de vestir, que desempeñan un papel modesto en la sarna común porque el ácaro sobrevive solo dos o tres días fuera de la piel. Su importancia es mucho mayor en la sarna costrosa.
• Inmunidad alterada, edad avanzada o sensibilidad reducida, que predisponen a la forma costrosa.

La forma costrosa y por qué es diferente

La sarna costrosa, antes denominada sarna noruega, aparece cuando la respuesta inmunitaria no logra mantener baja la cantidad de ácaros —en personas inmunodeprimidas, frágiles y de edad avanzada, con deterioro neurológico o incapaces de rascarse. Mientras que la sarna común suele presentar alrededor de una docena de ácaros —el número varía y no constituye un umbral diagnóstico—, la sarna costrosa puede albergar miles o incluso millones.

Su aspecto es distinto: costras gruesas, verrugosas, gris blanquecinas, a menudo en manos, pies, codos y cuero cabelludo, con descamación extensa. Y, de forma crucial, puede no producir apenas prurito, por lo que con frecuencia se confunde con psoriasis o eccema y se trata con corticosteroides durante meses. Algunos pacientes sí presentan prurito importante, especialmente al inicio, por lo que la presencia de prurito tampoco la excluye. Es extremadamente contagiosa, y un único caso no reconocido suele ser el origen de un brote institucional.

Diagnóstico: cómo se diagnostica la sarna

El diagnóstico se realiza clínicamente, a partir del patrón del prurito, su distribución y la presencia de surcos. Un antecedente de otros convivientes afectados es una fuerte evidencia de apoyo y siempre debe preguntarse.

La dermatoscopia puede mostrar el ácaro al final de su surco como un pequeño triángulo oscuro —el signo de la «delta-wing» o «jet with contrail»— y es una forma práctica de apoyar el diagnóstico a pie de cama. La microscopía de raspados cutáneos de un surco puede demostrar ácaros, huevos o pellets fecales; confirma el diagnóstico cuando es positiva, pero un resultado negativo no lo excluye, ya que la sarna común contiene muy pocos ácaros.

Cuando el cuadro es compatible, el tratamiento suele iniciarse sin confirmación de laboratorio, porque las consecuencias de esperar incluyen la transmisión continuada.

Síntomas: cómo se manifiesta la sarna

• Prurito intenso, característicamente peor por la noche y cuando se está caliente en la cama. A menudo es el síntoma predominante y altera el sueño.
• Surcos: líneas finas, ligeramente elevadas, grises o del color de la piel, onduladas y de unos pocos milímetros de longitud, que se observan mejor entre los dedos, en los lados de los dedos y en las muñecas.
• Una distribución característica: espacios interdigitales, muñecas, codos, axilas, línea de la cintura, nalgas y genitales en los varones y las mamas en las mujeres. En los adultos, la cabeza y el cuello suelen estar respetados.
• Pequeñas pápulas rojas y excoriaciones extensas, que con frecuencia es todo lo visible.
• Nódulos escabióticos: bultos firmes, muy pruriginosos, de color marrón rojizo, en los genitales, la ingle o las axilas, que pueden persistir durante semanas tras un tratamiento exitoso.
• Un patrón diferente en lactantes y personas mayores: pueden afectarse las palmas, las plantas, el cuero cabelludo y la cara, lo que no ocurre en adultos sanos.
• Costras y descamación más que prurito, en la forma costrosa.

Diagnóstico diferencial: descartar otras enfermedades

• Eccema: la confusión más frecuente, y ambos coexisten una vez que el rascado ha dañado la piel. La distribución y el antecedente de contactos afectados los distinguen. Véase eczema.
• Picaduras de insectos y urticaria papulosa: lesiones agrupadas en piel expuesta, en lugar de en los espacios interdigitales y la línea de la cintura.
• Dermatitis herpetiforme: vesículas agrupadas, intensamente pruriginosas, en codos, rodillas y nalgas, asociadas a enfermedad celíaca.
• Prúrigo y otras causas de prurito generalizado, incluidas enfermedad hepática, renal y tiroidea, así como linfoma, que deben considerarse cuando no hay surcos ni contactos afectados.
• Psoriasis o eccema, cuando la verdadera diagnosis es sarna costrosa —el error más importante aquí, porque el tratamiento con corticosteroides permite que la infestación prospere.

Riesgos: por qué la sarna debe tratarse con rapidez

La sarna no es peligrosa en sí misma, pero tres consecuencias hacen que el tratamiento precoz merezca la pena.

La primera es la infección bacteriana secundaria. La piel rascada se infecta con estafilococos y estreptococos, produciendo impétigo y, ocasionalmente, infección más profunda. En entornos donde esto es frecuente, la infección cutánea estreptocócica posterior a la sarna se reconoce como una vía hacia la enfermedad renal posestreptocócica. No está establecido un vínculo causal con la fiebre reumática aguda del modo en que sí lo está para la infección estreptocócica faríngea.

La segunda es la transmisión continuada. Alguien que aún no tiene prurito sigue transmitiendo el ácaro, y un conviviente no tratado es una fuente muy probable de reinfestación para el resto.

La tercera es el prurito en sí, que es lo suficientemente intenso como para alterar el sueño durante semanas y constituye una carga real, no una simple molestia.

Conducta: cuándo y cómo buscar tratamiento

Consulte a un clínico si presenta un prurito persistente que empeora por la noche, especialmente si otros miembros del hogar también tienen picor, o si observa líneas finas entre los dedos. No espere a ver si se resuelve: la sarna no desaparece por sí sola.

Dos puntos determinan si el tratamiento funciona:

• Los convivientes y cualquier persona con contacto piel con piel prolongado se tratan al mismo tiempo, incluso si no presentan síntomas. Los contactos breves o casuales generalmente no necesitan tratamiento, y las definiciones difieren según las recomendaciones locales de salud pública. Tratar solo a la persona que pica es una causa muy frecuente de recurrencia de la sarna.
• El prurito continúa después de un tratamiento exitoso, con frecuencia durante dos a cuatro semanas y a veces más, porque la reacción alérgica persiste más que el ácaro. La aparición de nuevos surcos, nuevas lesiones o un contacto afectado orienta mucho más a infestación activa que el prurito persistente. El prurito persistente no es evidencia de fracaso terapéutico, y repetir el tratamiento innecesariamente irrita la piel. Consulte antes de repetirlo.

Tratamiento: estrategias modernas para la sarna

• Permetrina tópica al 5%, aplicada sobre toda la superficie cutánea según las instrucciones específicas por edad, dejándola el tiempo recomendado y lavándola después, y luego repitiéndola, por lo general tras una o dos semanas. Las zonas que con más frecuencia se omiten son las que importan: debajo de las uñas, entre los dedos de los pies, el ombligo y la piel genital y perianal. En adultos, la aplicación suele comenzar en el cuello; en lactantes, niños pequeños y algunos adultos mayores también se incluye el cuero cabelludo y la cara, evitando ojos y boca. Siga las instrucciones que acompañan al producto y las recomendaciones locales.
• Ivermectina oral, utilizada cuando el tratamiento tópico es impracticable, ha fracasado, o en brotes y en la sarna costrosa. Se dosifica por peso y se administra en dos dosis, comúnmente separadas por una a dos semanas. En general se evita en el embarazo y en niños con peso inferior a 15 kg. La autorización difiere entre países, por lo que solo se prescribe tras comprobar la guía local vigente.
• La sarna costrosa requiere manejo especializado urgente y es tanto un problema de salud pública como clínico. La carga parasitaria asciende a miles en lugar de las diez o veinte de la sarna común, lo que vuelve al paciente altamente contagioso y hace probables los brotes en hogares e instituciones asistenciales. El tratamiento es intensivo y dirigido por el clínico: múltiples dosis de ivermectina oral con tratamiento tópico repetido, queratolíticos para desprender las costras y permitir que el tratamiento alcance los ácaros, tratamiento coordinado de los contactos, medidas ambientales y precauciones de contacto o aislamiento. Los esquemas varían según la gravedad y la guía local.
• Tratar simultáneamente a todos los contactos, que forma parte del tratamiento y no de una simple precaución.
• Lavandería: ropa de cama, toallas y ropa usada en los días previos lavadas en caliente —por lo general a 60 °C o más— y secadas en secadora, o bien selladas en una bolsa durante varios días; las temperaturas e intervalos exactos difieren entre guías nacionales. Los objetos que no han estado en contacto con la piel no necesitan tratamiento especial, y no se recomienda fumigar una vivienda.
• Control del prurito residual con emolientes, un corticosteroide tópico suave y antihistamínicos por la noche, en lugar de cursos repetidos de antiparasitarios.

Prevención

• Trate a los contactos al mismo tiempo, lo que evita que el ciclo se reinicie.
• Informe a las personas con las que ha tenido contacto estrecho, aunque resulte incómodo, para que puedan tratarse antes de transmitirla.
• Siga una vez las indicaciones de lavado, en lugar de realizar limpiezas profundas repetidas en el hogar.
• Considere la sarna de forma precoz en entornos asistenciales, donde un solo caso costroso puede afectar a muchas personas.
• No trate con corticosteroides un exantema pruriginoso no diagnosticado cuando la sarna sea posible —la enmascaran y permiten que se propague. Una vez tratada la sarna, un corticosteroide es una forma razonable de aliviar la dermatitis y el prurito residual.

La sarna es sencilla de curar y sencilla de manejar mal. Las dos primeras explicaciones que deben considerarse en un caso que no se resuelve son un contacto no tratado y un tratamiento repetido por un prurito que siempre iba a tardar unas semanas en desaparecer. Después siguen otras: el diagnóstico erróneo, un caso costroso no reconocido, una aplicación incompleta del tratamiento, reinfestación desde fuera del hogar o un eccema persistente tras todo el rascado.

Imagen: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.